单病种质量管理.docVIP

单病种质量管理 记 录 本 目 录 1、胜利油田中心医院单病种质量管理实施方案 2、科室单病种质量管理实施小组名单 3、科室单病种质量管理实施小组职责 4、科室单病种质量管理培训记录 5、科室单病种质量管理住院情况月报表 6、科室单病种质量管理综合指标月报表 7、单病种患者满意度调查表 8、科室单病种质量管理季度总结 9、科室单病种质量管理年度总结 10、反馈单 胜利油田中心医院单病种质量管理实施方案 为进一步完善我院的单病种质量管理工作，达到规范临床诊疗行为，持续改进医疗质量，提高医疗服务水平，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》和卫生部医政司、中国医院协会出版的《单病种质量管理手册2.0版》的要求，在总结我院单病种质量管理工作经验的基础上，经研究制定本办法。 一、目的及意义 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质量管理、对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，持续改进医疗质量。 二、实施计划 （一）建立单病种质量管理组织 医院成立单病种质量管理领导小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组，确定单病种质量管理领导小组及单病种质量管理实施小组的职责。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 （二）病种选择 根据卫生部公布的第一、第二批单病种质量控制病种的范围，医院对急性心肌梗死等六个病种和12类手术实行单病种质量管理。 （三）确定单病种质量控制指标 以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标。 1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率； 3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日； 4、经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。 其余单病种质量管理监控指标见各病种的质量监控抽查用简表。 （四）单病种质量控制的评价方法 以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为： 达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% （五）单病种质控流程 1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。 2、病人出院后一周内，科室指定专人网上直报单病种质量指标，并对网上直报的信息进行审核确认。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理领导小组报告。 3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，分析评估，统计达标率。 4、单病种质量管理领导小组根据单病种质量监控抽查用简表每月对全院上报情况认真进行调研、评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施，定期追踪持续改进情况。 5、单病种质量管理实施小组对纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。 （六）保证措施 1、组织培训：质量管理部组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训；科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。 2、增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 3、管理与考核 （1）实行单病种质量管理“检查、备案、督查”制度，各科室主任为单病种质量管理的责任人。 （2）实行单病种质量管理零报告制度：责任科室的上报人员负责本科室按时上报（患者出院后7个工作日），每月汇总科室单病种质量管理的实施情况并上报质量管理部。 （3）实行单病种质量管理定期通报制度，质量管理部每月组织专项检查一次，每季度将各科收治单病种病人情况、各项指标完成情况通报一次。 （4）每年对单病种质量管理情况进行评比表彰，对管理规范的科室授予单病种质量管理优胜奖，对上报达标率低的科室进行一定的处罚。 2011