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农村留守儿童信息调查表 姓 名* 性别* 民族* 身份证号码* 出生年月* 家庭成员姓名* 共 人* 详细地址* 就读学校 班级 是否寄宿* 寄宿地址 是否贫困* 身体状况* 健康/患病/残疾 帮扶需求菜单* 贫困救助 医疗救助 权益维护 心理辅导 课后辅导 假期照料 创业帮扶 爱心轨迹 乡镇团委（村团支部）联系人* 联系电话* 家庭主要经济来源 家庭住房情况(有无住房) 贫困等级* 低保情况(元/年) 五保情况(元/年) 养老金(元/年) 打工(元/年) 务农(元/年) 产业分红(元/年) 家庭年均总收入* 家庭情况 父亲 姓名* 固定电话* 手机* 外出务工地点* 身份证号 年龄 健康状况 月收入 从事行业 近一年回家次数及天数 母亲 姓名* 固定电话* 手机* 外出务工地点* 身份证号 年龄 健康状况 月收入 从事行业 近一年回家次数及天数 受委托监护人 姓名 关系 联系电话 年龄 健康状况 身份证号 注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写