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PAGE PAGE 13 海事业务审批表 申 请 人 申请项目 具体内容 受理情况 受理人 受理时间 审 核 审 批 意 见 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 证书 制作证书各称： 制证流水号（登记号）： 制证人： 年 月 日 校核人： 年 月 日 文书 文书名称： 制作文书人： 年 月 日 备注 船员注册申请表 姓 名 性 别 出生日期 　年　月　日 近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片 身份证 号码 国 籍 出生地 联系单位 住 所 单位电话 联系人 联系电话 初次注册日期 文化程度 注册类别 □内河 □国内海船 □国际海船 注册形式 □初次注册 □注册变更 □注销注册 服务簿 签发形式 □注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办 原服务簿 印刷号 船员信息变更情况 □住所 □联系人 □联系电话 旧版服务簿号码 服 务 资 历 船 名 职 务 任 职 日 期 总吨 主机功率（千瓦） 船舶或 主机种类 航区 船舶单位 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 培训考试情况 内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 船员专业外语合格证明编号 签发机关 发证日期 附送材料： 1．有效身份证件及其复印件 □ 2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》 □ 3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片 □ 4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件 □ 5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 □ 6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需） □ 7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需） □ 8．船员名单（适用于2人及以上同时申请时） □ 9．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。 　　　　申请人（个人）：　　　 　 单位经办人： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 海员（船员）体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS 检查日期： 年 月 日 体检医院盖章： 姓名 Name 　 性别 　 　 Sex 照 片 出生日期（此栏填写身份证号码） 出生地点 　 Date of birth Place of birth Photograph　 工作单位Name of shipowner 职务Post 　 以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation. 1. 五官系统 (eyes, ears ability of speech) 医师签名 (Signature of doctor): 电测听力: 左 右 裸眼视力: 左 右 辩色力 自然听力: 左 右 矫正视力: 左 右 暗适应 视野: 水平 度/垂直 度