病历书写的课程教学.pptxVIP

病 历 书 写 ;病历书写基本规范;一 般 情 况 ;主 诉 ;主诉的具体要求;现 病 史 ;现病史的内容; 与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可现病史后另起一段予以记录。 ? 例如：脑血管意外入院，有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的应记录。 因肺部感染入院，既往有肝硬化史或其他系统肿瘤史，目前仍须治疗的应记录。 ;一.起病情况与患病的时间;二.主要症状特点;三.诱因与病因;四.病情的发展与演变 ;五.伴随症状 ;六.诊治经过 ;七.病程中一般情况 ;既 往 史 ;输血史 药物过敏史（药物，发生时间，反应类型及程度） 系统回顾 ： （八大系统） 先写阳性症状，后写阴性症状；写明疾病名称，确诊依据，日期。 ;系统回顾 （八大系统）;个人史 ;婚育史;月经史 ;家族史 ;体格检查 ;体格检查;头部及其器官： 头颅：有无畸形 头皮：颜色，头癣，外伤，光泽 眼：眼睑，结膜，巩膜，眼球,角膜瞳孔 耳：外耳道，乳突皮肤及压痛，听力 鼻：鼻翼扇动，鼻中隔，鼻腔分泌物， 副鼻窦区压痛 口腔：口唇[口角，口周]， 口腔粘膜， 牙，舌，咽部，扁桃腺,腮腺;颈部：对称，颈软，气管，颈静脉，颈 动脉搏动，甲状腺[大小，血管杂音] 胸部： 胸廓：扁平胸，桶状胸，局部隆起 ;心脏： 望 心前区隆起，心尖搏动 触 心尖搏动，震颤，抬举感 叩 心界[表]，锁骨中线距正中线的距离 听 心率，心律，心音，额外心音，杂音， 心包摩擦音;肺： 望 呼吸运动对称，三凹征，频率 触 呼吸运动对称，触觉震颤，语音震颤， 胸膜摩擦感 叩 清音/过清音/鼓音/浊音/实音 听 呼吸音，干湿罗音，胸膜摩擦音 ;血管：桡动脉，足背动脉， 周围血管体征[水冲脉，枪击音，毛细血管征] 腹部： 望 腹部外形，呼吸，腹壁静脉，胃肠型，蠕动波 触 腹部紧张度，压痛，反跳痛， 肝，脾，胆囊， 包块[位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动] 叩 肝、胆囊、移动性浊音、膀胱区 听 肠鸣音、血管杂音 ;肛门直肠： 外生殖器： 脊柱四肢：弯曲、活动度、叩击痛 神经反射：角膜反射是否存在， 膝反射（存在，亢进，消失）， 巴彬斯基征阳性/阴性 ;辅助检查 ;初步诊断 ;诊断依据： 鉴别诊断： 鉴别诊断依据及进一步检查项目以资排除 诊疗计划： 及时 具体 合理 针对性 ;呼吸内科病历要求;呼吸内科病历要求;心血管内科病历要求;心血管内科病历要求;消化内科病历要求;心血管内科病历要求;总 结; ;;PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ PPT论坛： ;PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powe