无创正压机械通气.ppt

* 要维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态，呼吸机、管路、鼻/面罩配套。 进行培训，使医护人员掌握无创通气的规范操作。 * 只要病情允许，在行无创通气前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行无创通气的必要性，2）行无创通气后可能出现的问题及相应措施，如使用口-鼻面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸以防止经口漏气等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行无创通气，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。 * 适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。4）调整呼吸机参数。 * 通气参数调整的原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 * 完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，使触发与切换与患者呼吸不同步，从而造成人-机对抗，这是导致无创通气治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性判断主要观察患者呼吸运动是否与呼吸机高、低压力相协调一致。3） 观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。 * 什么样的通气水平比较合适？要对通气效果进行判断。通气效果的判断包括：呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用消失/减少，辅助呼吸肌动用包括：胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动；可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。 * 若行无创通气后2小时内患者呼吸困难症状无缓解，指标无改善；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现，此时需加用有创人工气道进行保护和支持。 无创通气的撤机方式较为灵活，可根据病情逐渐减少上机时间，最终撤机。 * 结合进展与自身的经验谈如何成功应用NPPV。不可恋战：加深对NPPV禁忌证的认识 床旁监测内容 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气分析 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥 鼻面部皮肤压伤、排痰障碍 耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等 床旁监测重点 鼻面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机同步性判断 患者吸气触发时呼吸机能否立即送气 吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求 呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果 ——及时监测、交流与调整 NPPV成功的表现 感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 NPPV失败的表现 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化 NPPV撤离 无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代 内容提纲 无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理 NPPV常见问题及处理 人机协调性 不良反应 人机协调性的改善 加强患者教育 加强人机同步性 选择合适的连接方式 规范操作规程 严密监测 加强患者教育 禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解 人机不同步原因 吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气 人机不同步的处理 吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间 漏气的处理 关于呼吸机的处理 漏气量尽量