室性心律失常的规范化药物治疗.ppt

室性心律失常的规范化药物治疗 中南大学湘雅二医院 周胜华 药物治疗目前仍是室性心律失常主要治疗手段, 但至今仍然缺乏理想的AAD。 须治疗的种类？ 选AAD的种类？ 是否有循证依据？？ 室性心律失常的流行病学PVC，NSVT 12导联心电图-----0.8%, 20岁以下0.5%，50岁以上2.2%。 6小时监测------62%, 半数以上为单发PVC。 有器质性心脏病者发生率更高。 室性心律失常的流行病学--------SCD 发生率在0.36%一1.28%(美国0.1-0.2%) 人数为900万/年，美国为25∽35万/年，西欧为30万/年，中国约150万/年 恶性室性心律失常的发生率高达62%∽80% 室性心律失常的药物治疗指南 “指南”强调,尽管目前用于室性心律失常治疗AAD有多种，然而除β阻滞剂外,其它现阶段常用的AAD均不宜作为一线治疗药物,包括胺碘酮和索他洛尔。 室性心律失常的药物治疗指南 有心梗史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损的情况下胺碘酮可以减少室速室颤的发作，但心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT）结果提示胺碘酮没有增加生存益处。 索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。 SCD-HeFT研究 治疗室性心律失常的药物 治疗室性心律失常的药物 治疗室性心律失常的药物 治疗室性心律失常的药物 在改善院外心肺复苏患者人院存活率方面已证实应用胺碘酮优于利多卡因。 植人ICD后的患者，仍有30%~70%由于反复发作的室性心律失常，需要同时服用胺碘酮。 特殊室性心律失常类型的紧急处理 ACS 相关的心律失常，急诊PTCA和β-阻滞剂的应用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β-阻滞剂的早期预防性应用。 预防性应用利多卡因应被废弃, 因其虽可减少ACS室颤发生, 但会增加与之相关的如心动过缓原因的死亡率。 特殊室性心律失常类型的紧急处理 单形性VT: (1)持续性单形性VT 伴有血流动力学异常时, 首选直流电复律(I类) (2)电转复效果不佳、或给予其它药物后复发, 建议静脉胺碘酮（IIa类）也可采取经静脉导管起搏终止室速( IIa类)。 (3)稳定的持续单形性VT :可首先给予静脉普鲁卡因胺( IIa 类) (4)反复发作的单形性VT: 主要包括特发性VT, 尤其右室流出道 型。通常无需紧急处理, 静脉胺碘酮、β-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效( II类) 特殊室性心律失常类型的紧急处理 (1)持续的多形性VT 伴有血流动力学异常, 宜直流电复律并给予适当镇静治疗(I类) 。 (2)复发的多形性VT,在不能除外心肌缺血时, 静脉β-阻滞剂有效(I类) 。 (3)复发的多形性VT, 在除外LQTS 所致的复极异常时, 静脉给予负荷量胺碘酮也有效; 在不能除外心肌缺血时, 考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类) 。 （1）可见明显的QT延长, 形态上区别于多形性VT的Tdp常见于三种情况: 先天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。 （2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物, 并纠正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。 特殊室性心律失常类型的紧急处理 （3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性期治疗可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用。 （4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。 (1)不能中止的VT反复、频繁发作,需要电转复的VT 症候群称为“VT风暴”对于“VT风暴”的处理,首先应确认并纠正诱因,最常见的包括药物、电解质紊乱和急性心肌缺血。 (2)多形性“VT风暴”,β-阻滞剂是单独使用的最有效药物。单形性“VT风暴”,静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺有效,导管消融也可能有效(IIa类)。  发作有症状的VT,如单用β-阻滞剂效差,可β-阻滞剂与胺碘酮联合使用,索他洛尔也可减轻症状(IIa类) 。 MI导致左心功能不全患者, 反复发作持续的VT或VF, 可在植入ICD同时联合其他治疗以改善症状, 包括导管消融或外科切除术或药物治疗如胺碘酮或索他洛尔。如拒绝或无法植入ICD, 应用胺碘酮可缓解症状。 特殊病理的室性心律失常 β-阻滞剂和ACE-I等药物治疗, 能改DCM心力衰竭患者的总死亡率,减少SCD。 由于胺碘酮无显著的血流动力学负性作用且致心律失常效应小,适