急性疼痛治疗.doc

PAGE PAGE 1 急性疼痛治疗 广州市第一人民医院（510180） 佘守章 国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的定义为：近期产生且持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。当前，术后疼痛仍是一个普遍存在的现象，Mather教授认为这一现象至今没有得到足够的重视，并指出临床医生的态度是阻碍有效术后镇痛开展的一个关键因素，因此，必须高度重视术后疼痛治疗，包括对急性疼痛的预测、评估和诊断。 一、急性疼痛的发生机制 急性疼痛发生的机制主要包括外周神经和中枢神经两个方面。 神经末梢疼痛 首先，局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质大量产生和聚集，在末 梢痛觉过敏时起重要作用。其次，神经末梢/根炎症感染、损伤、切断、压迫或牵拉神经后损伤神经芽生（sprout），从而由于痛觉神经感受器和轴索的过敏而产生异常兴奋。另外在局部损伤时损伤细胞和炎性细胞释放细胞的炎症介质作用可导致阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏）。在临床上如果要消除或减轻神经末梢过敏反应，则应集中于阻断或减轻化学性炎症介质的作用，这是目前临床上使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和局麻药的主要理论基础之一。 中枢性痛觉过敏 在组织损伤和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高表现为： = 1 \* GB3 ①兴 奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应； = 2 \* GB3 ②对阈上刺激反应增强，持续时间延长； = 3 \* GB3 ③神经元兴奋阈值降低，致使正常时无伤害性刺激激活传递伤害性信息的神经元。 二、急性疼痛的分类 常见的急性疼痛主要包括以下几类： = 1 \* GB3 ①术后痛：主要由于手术切口的创伤，内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激而导致术后即刻痛，它常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复。研究表明对胸科手术后急性疼痛的积极预防和处理可以减少手术后发生慢性疼痛（开胸手术后疼痛综合征）的可能性； = 2 \* GB3 ②分娩痛：分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛。分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶； = 3 \* GB3 ③外伤痛或运动伤痛：各种造成机体组织损伤的创伤因素均可导致不同程度的疼痛。 = 4 \* GB3 ④烧伤、烫伤痛：烧伤、烫伤是一种特殊类型的外伤痛，它由火焰、沸水及强酸、碱引起身体表面损伤，疼痛呈持续性，程度较剧烈； = 5 \* GB3 ⑤疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、带状疱疹痛、急性关节肌肉痛等； = 6 \* GB3 ⑥急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，如椎间盘突出压迫神经根、干可产生自发性疼痛，这类疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受；⑦晚期癌痛：肿瘤压迫、浸润附近组织器官或向骨骼转移可引起疼痛。起初为持续性隐痛，后期疼痛剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低下。 术后疼痛和分娩痛是临床最常见和最需要麻醉科医生处理的急性疼痛。本文主要介绍患者自控镇痛（PCA）在术后急性疼痛治疗中的应用进展。 三、PCA治疗急性疼痛原则 PCA治疗应该遵守的原则 = 1 \* GB3 ①重视患者精神状况，减少焦虑对减轻患者疼痛十分重要； = 2 \* GB3 ②注意规律疼痛评估和治疗效果评价，规律进行疼痛评估是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据； = 3 \* GB3 ③早期处理，因为处理严重疼痛比轻度疼痛更加困难，提倡预先镇痛（preemptive analgesia）； = 4 \* GB3 ④个性化镇痛药物，PCA方案选择。可以同时采用两种或两种以上的药物/方法配合使用，即采用平衡镇痛（balance analgesia）、多模式镇痛(multimode analgesia)，以提高疗效和减少副作用； = 5 \* GB3 ⑤病人自己控制镇痛有助于减轻病人焦虑，并减少镇痛药物用量； = 6 \* GB3 ⑥注意多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”（seamless liaison），当患者、产妇手术或分娩后胃肠道功能恢复后，应与病房医护人员密切配合，逐渐将镇痛模式由PCA转为口服用药； = 7 \* GB3 ⑦加强监测，注意不良反应的预防和治疗； = 8 \* GB3 ⑧规范PCA的实施、记录和组织管理，提倡镇痛信息的电脑数字化管理。Chan等研究显示采用个人掌上电脑管理管理(图1)及急性疼痛服务（APS）数据可以减少工作量，平均每位患者约减少工作时间45min，减少使用纸张约3.5张，利用掌上电脑显示界面可即时分析患者一段时间内疼痛评分趋势。