广西桂林医学院内科学课件 循环系统-3急慢性心力衰竭.ppt

第一节 慢性心力衰竭 桂林医学院心血管科 [流行病学] 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 心脏病学会（AHA）1996年的统计报告，全美有490万心衰患者；50~60岁成年人中心衰患者1%；而80岁以上的老年人中心衰发生率为10%。 [临床表现] 一、左心衰竭 (一)症状 1．程度不同的呼吸 (1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。 (2)端坐呼吸。 (3)夜间阵发性呼吸困难。 (4)急性肺水肿。 2．咳嗽、咳痰、咯血。3．乏力、疲倦、头昏、心慌。4．少尿及肾功能损害症状。 (二)体征 1．肺部湿性罗音 湿性罗音。 2．心脏体征 患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 二、右心衰竭  以体静脉淤血的表现为主。 (一)症状 消化道症状 劳力性呼吸困难 (二)体征 水肿 颈静脉征 肝大 心脏体征 三、全心衰竭 [实验室检查] 一、X线检查 1．心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。 2．肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿。间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是蝴蝶状。 二、超声 1．比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。 2．估计心脏功能。 (1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）。正常EF值50%，运动时至少增加5%。 (2)舒张功能：最实用的判断舒张功能的方法，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。 三、放射性核素检查四、心-肺吸氧运动试验五、有创性血流动力学检查  目前多采用漂浮导管在床边进行，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。 [诊断及鉴别诊断] 一、诊断 心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。 二、鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水 [治疗] 一、治疗原则和目的 二、治疗方法 (一)病因治疗 基本病因的治疗 针对病因的治疗方法。 消除诱因 常见的诱因为感染特别、心律失常，潜在的甲状腺功能亢进、贫血等。 (二)减轻心脏负荷 休息 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 (1)噻嗪类利尿剂：（双氢克尿塞） 轻度，25mg每周两次或隔日一次。较重的患者用量可增至每日75~100mg分2~3次服用，同时补充钾盐，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢。 (2)袢利尿剂（速剂）： 用20mg，重度慢性心力衰竭者至100mg每日2次。 (3)保钾利尿剂（安体舒通）： 20mg，每日三次。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，应随时监测。 4．血管扩张剂的应用 (1)小静脉扩张剂： 临床上以硝酸盐制剂为主。硝酸甘油（nitroglycerin）0.3~0.6mg舌下含化，2分钟内起效。硝酸酸异山梨酯10~20mg每日3~4次。 (2)小动脉扩张剂： 如α1受体阻断剂[哌唑嗪]紧张素转换酶（ACE）抑制剂等。 (三)增加心排血量 1．洋地黄类药物 (1) 药理作用 1）正性肌力作用 2）电生理作用：洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。 3）迷走神经兴奋作用 (2) 洋地黄制剂的选择 1）地高辛：半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳态，称维持量法。 2）毛花甙丙：注射后10分钟起效，1~2小时达高峰，每次0.2~0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8~1.2mg。 3）毒毛花甙K：0.25mg，24小时总量0.5~1.2mg。 (3) 应用洋地黄的适应证： 心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证。心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症状，应慎用。肥厚型心肌病禁用。 (4) 洋地黄中毒及其处理 1）影响洋地黄中毒的因素： 洋地黄用药安全窗很小。水、电解质紊乱特别是低血钾，是常见的引起洋地黄中毒的原因；肾功能不全。 2）洋地黄中毒表现： 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。洋地黄可引起心电图ST-T改变。洋地黄类药物的胃肠道反应如中枢神经的症状。 3）洋地黄中毒的处理： 常自行消失，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，有传导阻