广西桂林医学院内科学课件 循环系统-2冠心病.ppt

冠 心 病 概念： 冠状动脉硬化性心脏病——指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠心病（coronary heart disease）。 分型 隐匿型 心绞痛型 心肌梗塞型 心力衰竭和心律失常型 猝死型 病因（危险因素）： 年龄：＞40 yeas old 性别：男＞女，约为2:1 血脂异常：Chol、LDL、TG↑、HDL↓ 血压：本病60~70%合产高血压 高Bp者较正常Bp者患本病高4倍 吸烟：发病及病死率高2~6倍 糖尿病：2倍 体重：肥胖者易患本病 职业： 饮食：高热量、高胆固醇 遗传 病理解剖： 脂质条纹病变 硬斑块 纤维斑块病变 软斑块—危害大 复合病变 出血、坏死、溃疡 以上三者逐步发展而形成。 心 绞 痛 (angina pectoris) 是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 特点： 部位：胸骨后，可放射至心前区和左上肢 临床表现 性质：压榨性 时间：为阵发性，数分钟 诱因：劳累或情绪激动、吸烟 休息或硝酸酯制剂可缓解 发生机制： 缺血缺氧条件下，心肌内积聚过多的代谢产物、酸性物质或肽类物质，刺激心脏内植物N的传入末梢经1~5胸交感N节和相应的脊髓段传至大脑，产生疼痛感觉。 实验室检查： 1、心脏X线 2、ECG：为最常用的检查方法 ①强调应用发作时与非发作时之ST-T变化 ②ECG负荷试验：运动试验（亚极量） ③Holter 3、冠状动脉造影（corohary angiography） 管腔面积＜70~75%以上有意义 4、其他：血管内超声 诊断： 临床表现 ECG 消酸甘油疗效 冠造 一、分型诊断 （一）劳累性心绞痛 稳定型 初发型 恶化型 （二）自发性心绞痛 卧位型 变异型（Prinzmetal’s variant） 急性冠状功能不全—中间综合征 梗塞后心绞痛 （三）混合性心绞痛 不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛以外的所有类型的心绞痛。 二、心绞痛分级 三、鉴别诊断 心脏神经官能症 AMI 其他疾病引起的心绞痛 肋间N痛 治疗： 一、发作时间 休息 药物治疗：硝酸酯类制剂，作用快。 硝酸甘油：0.3~0.6mg，舌下含化。 硝酸异山梨醇酯（消心痛）：5~10mg，舌下含化。 二、缓解期的治疗 （一）硝酸酯制剂 消心痛：5~20mg Tid 长效消心痛：20mg Q12h （二）β受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，HR↓、Bp↓、心收缩力↓、氧耗↓—从而缓解心绞痛发作。 心得安：10 mg Tid 加量至100~200mg/d 美多心安：50~100mg Tid （三）钙阻滞剂 异搏定：80 mg Tid 心痛定：10~20mg Tid 恬尔心：30~90mg Tid 治疗变异型心绞痛疗效最好。 （四）冠脉扩张剂 吗多明、胺碘酮 （五）外科治疗 By path （六）PTCA+支架植入 心 肌 梗 塞 （myocardial infarction） 病理： 一、冠脉病变 ★左前降支闭塞 ★右冠 ★左冠回旋支 ★左主干 二、心肌病变 凝固性坏死 病理生理： ◆出现左室舒张和收缩功能障碍的 一些血流动力学变化。 ◆AMI所致的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分段： I级——无左心衰 II级——有左心衰 III级——急性肺水肿 Ⅳ级——心原性休克 临床表现 先兆：初发或恶化型心绞痛 症状： ⑴疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。 ⑵全身症状：发热、HR↑、38℃左右。 ⑶胃肠道症状：恶心、呕吐、为迷走N受刺激和CO↓有关。 ⑷心律失常：室性心律失常最多。 ⑸Bp↓和休克。 ⑹心力衰竭。 3、体征： 心脏体征 Bp↓ 其他 实验室检查： ECG 特征性改变 动态性改变 定性和定范围 超声心动图：节段性运动障碍、室壁瘤 化验检查 24~48h WBC↑、RS↑1~3w（持续） 心肌酶含量增高，形成活力曲线 *CK最先↑6h开始↑，24h达最高峰，3~4d恢复。 *GOT 6~8h↑，24~45h达高峰，3~6d恢复。 *CDH 8~12h↑，2~3d达高峰，持续1~2W。 Mb、肌钙蛋白 诊断和鉴别诊断 典型的临床表现 动态变化的ECG 诊断AMI 动态变化的心肌酶 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 并发症 乳头肌功能失调或断裂，