河套大学护理学基础课件第二十一章 医疗文件记录和使用.pptVIP

医疗和护理文件的应用与保管 医疗与护理文件 第一节 医疗与护理文件的记录与保管 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 眉栏项目 40~42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于十点十五分； 手术于十一点。 T、P、R、BP 体温脉搏绘制曲线 曲线的绘制方法 34℃以下 34℃以下 呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量 记前一日24h的总量 医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 临时备用医嘱 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如可待因0.03 p.o s.o.s 医嘱的处理 医嘱处理原则： 临时医嘱 临时备用医嘱（s.o