肝性脑病发病机理及治疗新进展.pdf

临床药物治疗杂志2003年第1卷第4期 ·药掬治疗进展· 肝性脑病发病机理及治疗新进展 梁丕霞 李瑞军 (首都医科大学附属天坛医院北京100050) 中图分类号：R575．5 文献标识码：B 文章编号：1672—3384(2003)一04—0021—04 肝性脑病(hepatic 病，此型亦即“亚临床肝性脑病”(subclinicalhepati— encephalopathy，HE)指各种严 重肝脏疾病所致的代谢紊乱，影响中枢神经系统功 cen 能，出现以精神一神经症状为主的一种肝脑综合征。 识障碍，工作和生活同常人无异，自我感觉基本良好， 肝性脑病的治疗近十年来仍无重大突破。为了更好 常被认为仅处于肝硬化代偿期，诊断常依靠特殊检测 地研究肝性脑病，需要规范其研究方法。 手段，临床上易致漏(误)诊，给患者及社会带来潜在 根据学术界长期以来对肝脏的功能、组织解剖和 危险。 与相关脏器的关系以及肝性脑病的研究，目前有学者 1发病机制 将肝性脑病的病因基础由“严重肝病”修正为“严重 100多年来，氨中毒学说依然保持了其在肝性脑 病发病机制中的中心地位。当然，它并不是唯一的因 的肝脏功能失调或障碍(dysfunction)”，包括急性肝 功能衰竭、不伴有内在肝病但有严重门一体分流、以 素，用多因素学说解释肝性脑病的发病机制更能为人 及慢性肝病(肝硬化)等3种主要类型。2001年有关们所接受。由于肝性脑病主要表现出神经和精神症 肝性脑病的国际会议采纳了这种分型方法，提出了肝 状，异常的神经递质引起异常的神经传递必然是其临 性脑病的最新共识，将此临床综合征分为A、B、c3种 床表现的基础。大量研究发现，发生肝性脑病时，兴 类型，分别代表“急性(Acute)”、“分流(Bypass)”和奋性神经递质(如谷氨酸、门冬氨酸、多巴胺、儿茶酚 “肝硬化(Cirrhosis)”的英文首字母以便记忆。胺中的去甲肾上腺素等)的含量相对降低，而抑制性 A型肝性脑病，即急性肝衰竭相关的肝性脑病 (ALFAHE)，可替代原用以代表一种急性肝性脑病的物质等)的含量相对增高，从而使肝性脑病主要表现 为一种抑制状态。 “暴发性肝衰竭(FHF)”的术语。B型肝性脑病强调 了门体分流的重要地位，它代表了门体性脑病(PSE)1．1氨中毒学说 的纯粹类型，临床表现与那些患肝硬化伴脑病的患者 目前氨中毒学说已被广泛接受¨o，多数肝性脑 类同，但确实没有发现任何实质性肝病。需注意的 病患者和肝性脑病的实验动物模型，其血液及脑脊液 是，只有在肝活检提示正常组织学特征时才能诊断这 中氨的水平升高，经治疗后血氨水平下降，肝性脑病 种类型的脑病。C型肝性脑病包括了绝大多数的肝 症状也随之好转。肝硬化患者，摄人高蛋白膳食或含 性脑病，即通常意义上的肝性脑病，是指肝硬化和门 有铵盐的药物后，可诱发肝性脑病，体内氨的浓度也 脉高压或门体分流相关的脑病。肝功能不全和肝脏 升高。肝硬化合并肝性脑病的患者，脑电图异常程度 侧枝循环的短路分流是导致慢性肝病患者发生c型 与血氨浓度呈正相关。血氨来源于肠道细菌分解尿 肝性脑病的关键。肠道来源的毒素积聚在体循环中， 素、血中谷氨酰胺被肾小管上皮细胞中的谷氨酰胺酶 而其中的神经毒素可通过变化了的血脑屏障进入大 水解以及肌肉组织产氨。正常人体内存在着一系列 脑，产生异常的神经传递引起脑病。根据肝脏病神经 清除氨的生化过程，已知清除体内氨的主要途径有以 学表现的持续时间和特性，c型又可分为以下3个亚 下3个方面。①肝脏合成尿素。②氨在脑、肾、肝、肌 型：①发作性肝性脑病，此型指在短时间发作，其严重