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輸血安全與根本原因分析 高雄榮民總醫院 血庫 陳嘉文醫檢師 97年5月21日 進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞ 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院應用臨床過程中的警訊事件(Sentinel) 、不良事件(Adverse event),甚至跡近錯誤(Near Miss)事件調查. 根本架構是屬於回應式(reactive)質化(qualitative)的處理分析技術,補充量化資料不足,輔助掌握實際的情況與決定對策. 根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA ) 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序 需在45天內完成RCA報告 主要做系統及流程問題探討而非個人問題 RCA的優缺點 優點 焦點集中於系統流程而非探討個人問題 RCA以質化分析方式在沒有數據資料的情況下可以充分發揮根本原因探討的優點 能夠很清楚的辨識系統上或組織上的問題,並強調及建議流程設計上的改善對策,以防範未來的事件或事故再發生 缺點 當RCA分析確認事故根本原因後,不太可能再去驗證透過RCA發掘出的根本原因就是事故的肇因. RCA的準確性也可能會受到專業人員個人過去處理事故經驗的偏見,以及RCA分析深度與當下盛行的看法等偏見所影響. 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? ＲＣＡ進行階段 RCA 執行程序 What 釐清發生了什麼事情 Why 為什麼會發生 How 剖析原因擬定對策 Action 執行改善對策與稽核管制 專案小組 事件描述 事件發生詳細時間表 比對標準作業規範 相關文獻分析 辨識近端原因 測量近端原因 確認根本原因 建議改善方案 RCA應用實務案例 輸血錯誤案例 事件類別: 輸血錯誤 時間: X月 X日下午2點 提報單位: A 病房 發生地點: XXX 事件描述: 甲護士輸錯了別床病人之血袋 步驟一:界定問題:品質工具運用問題描述 步驟二:找原因:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹 步驟二:找原因:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹 步驟三:剖析原因擬定改善對策:品質工具運用流程解構圖 步驟四:執行改善對策與稽核管制:管制表與管制計劃 報告大綱 專案小組 事件描述 事件發生詳細時間表 比對標準作業規範 相關文獻分析 辨識近端原因 測量近端原因 確認根本原因 建議改善方案 專案小組 組織成員： 小組長：病檢部李正華主任 輔導員：病安委員會執行祕書黃鴻基代主任 小組成員： 病檢部曾主任暉華、病檢部李正華主任、急診外科黃主任豐締、護理部王掑督導、醫務企管室黃鴻基代主任、血庫陳嘉文技師、醫務企管室研考品管組李曉蕙專員 執行幹事：研考品管組黃竫棻助理 開會時間：95年4月2日至95年4月12日 開會次數：2次 事件描述 事件摘要 事件類別：輸血相關事件 發生時間：95年2月27日13時15分 發生地點：血庫 問題描述： 1.血庫醫檢師（甲）吸取錯誤檢體，造成病人輸錯血。（警訊事件 (sentinel event)） 2.血庫醫檢師（乙）未依SOP操作合血，造成發錯血品，但為血庫醫檢師（丙）及時攔下。（跡近錯失(near miss)） 事件發生詳細時間表（1） 事件發生詳細時間表（2） 事件發生詳細時間表（3） 事件發生詳細時間表（4） 事件發生詳細時間表（5） 比對標準作業規範 (一)? 比對血庫製訂之「備領血標準操作規範」發現 1.對無ABO血型基本資料檢體，血庫醫檢師目前未進行覆驗其ABO血型。 2.醫檢師對於需領血病患未依照SOP進行交叉試驗，相配合者方進行發血。 3.目前血庫作業標準未明示多支檢體處理過程之注意事項。 （二） 比對血庫「交叉試驗標準操作規範」發現： 1. 醫檢師未依照SOP進行交叉試驗，即進行發血品步驟。 相關文獻：輸血醫學錯誤(I) In 1990, approximately 41% of transfusion related deaths reported to the FDA were acute hemolytic transfusion reactions. Sazama K, Transfusion 1990;30:583-590 According to the FDA Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-related deaths