天山燃气作业场所职业病危害申报表资料.docVIP

申报登记号： 申报登记号：2011年度第 00 号 申报日期：2011年 6月25日 作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章）拜城天山燃气有限公司 申报日期 2011年6月25日 国家安全生产监督管理总局 制订 申报承诺书 拜城天山燃气有限公司郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 2011年6月25日 一、申报单位基本情况 单位名称 拜城天山燃气有限公司 建厂（矿）时间 200808 单位注册地址 拜城县胜利路（电力公司旁边） 邮政编码 842300 作业场所地址 拜城县资源路（110指挥中心旁边） 邮政编码 842300 法定代表人 荣心炜 联系电话 0997-8622896 注册类型 150 职业卫生管理机构 安全技术部 行业分类 职业卫生负责人 李经庭 联系电话年末职工人数 40 填报类别 第一次申报 √ 变更申报 生产工人数 12 变更原因 接触职业病危 害因素人数 12 申报人 李经庭 联系电话接触职业病危害 因素女工人数 9 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 天然气 3600000 m3/y 压缩天然气 3600000 m3/y 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 三、作业场所职业病危害因素汇总表 序号 职业病危害因素名称（代码） 作业场所 名称 职业病危害 因素来源 设备 状态 操作 方式 是否 隔离 接触人数 作业场所 浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 噪声（WL2） 压缩机 电动机 12 14 18 12 9 弱、间断 无 无 2 噪声（WL2） 热水炉 泵 12 14 18 12 9 弱、间断 无 无 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 安全技术部 填表人 李经庭 审核人 方荣丘 填表日期 2011年6月25日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 卸气平台 卸气平台 ④压缩机 储气井 加气机 调压撬 ④热水炉 市政管网 注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 序号 职业病危害因素 接触职业病危害人数 职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 噪声（WL2） 15 9 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 填表部门 安全技术部 填表人 李经庭 填表日期 2011年6月25日 培训机构 体检日期 体检机构 培训日期 作业场所职业病危害申报回执 申报登记号： 2009年度第 00 号 单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。 申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门 （专用印章） 经办人： 王 军 2009 年 月 日 注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。 作业场所职业病危害申报回执 申报登记号： 2009年度第 00 号 单位： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共 件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。 申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门 （专用印章） 经办人：王 军