妊娠期激越及暴力行为：管理原则.docxVIP

妊娠期激越及暴力行为：管理原则 | 指南共识 孕早期即妊娠期前三个月暴露于致畸原时，胎儿更容易出现结构性畸形，而此后用药 更容易导致胎儿出现生长方面的缺陷。药物的致畸效应通常呈剂量依赖性，剂量的轻 微增加也可造成胎儿毒性的显著升高。 由于证据不足，现有指南并未对妊娠期急性行为紊乱的用药给出明确建议，但一般建 议选择短半衰期药物，短期使用最低有效剂量，避免临近分娩时使用，并监测特定药 物的常见副作用。 单次使用药物快速镇静对胚胎或胎儿的直接影响可能很小，但躯体约束及持续规律用 药的风险则可能高得多。从这个角度出发，快速解决眼前的急性行为紊乱或许更有 利。 急性行为紊乱，如激越、攻击行为及暴力冲动等，是精神科及急诊的常见临床状况。 日前，英国精神药理协会（BAP）及英国国家精神科重症监护及低安保病区协会 （NAPICU）联合发布了针对急性行为紊乱临床管理的循证学共识指南，指南全文联 合发表于Journal of Psychopharmacology及Journal of Psychiatric Intensive Care。 以下为针对妊娠期激越及暴力行为的管理原则： 总论 女性精神障碍患者在妊娠期内的复发风险很高，可能需要住院治疗，其间会涉及急性 行为紊乱的管理。一般而言，妊娠期内应尽可能避免用药；但这一观点过于理想化， 很多情况下并不现实。很多指南中，针对妊娠期女性的治疗建议同一般人群。 妊娠期内的一些药理学及药代动力学改变可能对药物治疗产生影响，包括：孕早期、 孕中期及孕晚期药物清除率的差异；肾小球滤过率增加；妊娠期内血容量增加，分娩 后迅速回到妊娠前状态。为了安全起见，应避免选择可能在母体及胎儿体内蓄积的药 物，以及尽可能选择半衰期较短的药物。 妊娠期用药可能对胎儿造成风险，而母亲由于不治疗而导致复发对胎儿同样有害。针 对妊娠期女性用药的主要考虑因素在于，某种药物是否升高胎儿畸形的基线风险，影 响胎儿发育，以及造成产科并发症。致畸风险因人而异，并非每一个胎儿都一定受 累。孕早期即妊娠期前三个月暴露于致畸原时，胎儿更容易出现结构性畸形，而此后 的暴露更容易导致胎儿出现生长方面的缺陷。联用药物的种类增加时，胎儿畸形的风 险可能更高。 相比而言，孕早期暴露于药物的风险更常受到关注；然而在孕中期及孕晚期，脑皮 质、肾小球等仍在持续发育中，对药物的不良效应尤其易感。药物的致畸效应通常呈 剂量依赖性，且曲线斜率很大，意味着剂量即使仅有轻微增加也可造成胎儿毒性的显 著升高，强调了用药时使用最低有效剂量的必要性。妊娠晚期，胎儿暴露于苯二氮? 类药物可出现「松软婴儿综合征」（floppy baby syndrome），而暴露于抗精神病 药则可出现锥体外系反应（EPS）。 管理原则 一项纳入了80名患者的回顾性病例研究显示，存在急性行为紊乱的妊娠期女性患者中 有39%在急诊室内接受了口服及肌注药物治疗，但作者并未主动给出任何用药建议。 针对妊娠期患者，目前的快速镇静指南仅给出了一般性的建议，并没有专门针对这一 群体量身打造干预措施。其原因可能在于缺乏随机对照研究证据，以及研究样本量普 遍较小以致无法给出具体建议。基于现有指南： ▲ 2015年的Maudsley处方指南强调，目前尚缺乏针对妊娠期女性快速镇静的信 息，并指出，短期使用短效苯二氮?类药物（如劳拉西泮）或具有镇静作用的抗组胺 药（如异丙嗪）似乎无害。然而，作者也补充指出，即将分娩时使用上述药物可能造 成问题。 ▲ 2016年的世界生物精神病学会联合会（WFSBP）指南同样指出，针对妊娠期女性 急性行为紊乱的管理，目前尚缺乏足够证据，并建议如有可能应尝试安抚技术，此后 再考虑使用最低有效剂量的药物。 ▲ 2014年的NICE指南在介绍妊娠期精神障碍总体治疗的章节中建议，除非是为了短 期控制焦虑及激越，否则应避免使用苯二氮?类药物；抗精神病药用于妊娠期患者的 安全性证据有限。该指南还建议，选择快速镇静药物时，应考虑选择半衰期较短的抗 精神病药或苯二氮?类药物，但并未推荐具体的药物。 ▲ 2017年的BAP共识指南认同NICE指南的观点，并指出考虑到抗精神病药相关的 EPS风险，以及苯二氮?类药物相关的松软婴儿综合征风险，两种药物均应使用最低 有效剂量。 英国国家致畸信息服务（UKTIS）收集了妊娠期暴露于药物及化学物质的女性的妊娠 转归信息： ▲ 劳拉西泮及其他苯二氮?类药物：目前尚无任何具体信息。 ▲ 氟哌啶醇：现有证据未显示该药可升高先天性畸形或自发性流产的风险。 ▲ 异丙嗪：两项小规模研究显示，母亲过量用药导致胎儿暴露于异丙嗪似乎并不升高 先天性畸形、早产、低出生体重及不良神经发育转归的风险；自发性流产的风险尚未 得到研究。在英国，异丙嗪的生产厂家指出