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第三章 外科病人的体液失调 东风总医院 ICU 雷明慧 第一节 概 述 （一）体液的分布、化学成分 体液的主要成分：水、电解质 1.细胞内液：大部分存在于骨骼肌中 男性占体重40%，女性占体重35% 主要阳离子K+、Mg2+，阴离子HPO42-、蛋白质 2.细胞外液：可分为血浆和组织间液 男、女性均占体重20% 主要阳离子Na+，阴离子CL-、HCO3-、蛋白质 （二）体液平衡及渗透压的调节 “神经-内分泌系统”调节体液及渗透压的稳定 ①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 恢复和维持体液正常渗透压 ②肾素-醛固酮系统 恢复和维持血容量 两系统共同作用于肾脏，使体液平衡、内环境稳定 （三）酸碱平衡的维持 人体通过“体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄”完成对酸碱的调节作用 ①体液的缓冲系统： HCO3-/H2CO3最为重要，两者比值保持为20/1，血浆PH能保持为7.40 ②肺的呼吸调节： CO2经肺排出，血PaCO2↓，调节血中的H2CO3 （三）酸碱平衡的维持 ③肾的排泄调节：最重要的作用 通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆PH不变 a.Na+/H+交换，排H+； b.HCO3-重吸收； c.产生NH3与H+结合成NH4+排出； d.尿的酸化，排H+ （四）水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 1.及时识别并积极纠正，治疗首要任务之一 2.任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡 3.内环境相对稳定是手术成功的基本保证 4.忽视术后机体内环境的维持，最终会导致治疗的失败 5.表现形式多种多样，应予以全面纠正 第二节 体液代谢的失调 概 述 ⒈容量失调： 等渗性体液的↓或↑，细胞外液量的变化 ⒉浓度失调： 细胞外液中的水分↑或↓，导致渗透微粒浓度改变，渗透压发生改变（钠离子浓度改变） ⒊成分失调： 细胞外液中其他离子的浓度改变 一.水和钠的代谢紊乱 （一）高渗性失水（原发性失水） 水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清Na+高于正常范围，＞150mmol/L，细胞外液渗透压＞320mmol/L，呈高渗状态 1）病因： A：水分摄入不足：食管癌致吞咽困难、危重病人给水不足、高浓度肠内营养溶液 B：水丢失过多：肾丢失（糖尿病大量排尿）、肾外丢失（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法） （一）高渗性失水（原发性失水） 2）病理生理改变： 失水、血容量↓、细胞外液渗透压↑→下丘脑口渴中枢受高渗刺激，病人口渴饮水、水分增加、↓渗透压； 细胞外液高渗→ADH分泌↑，肾小管对水再吸收↑、尿减少、降渗透压； 缺水、循环容量显著↓→醛固酮分泌↑、加强Na+、H2O再吸收，维持血容量 严重缺水时间长→细胞外液渗透压↑细胞内外液量↓ （一）高渗性失水（原发性失水） 3）临床表现： A-轻度失水：口渴，无其他临床表现 （缺水量为体重的2%-4%） B-中度失水：极度口渴、烦躁、皮肤弹性差、眼窝凹陷，有乏力、尿少、尿比重增高 （缺水量体重4%-6%） C-重度失水：症状加重、躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷（缺水量超过体重6%） （一）高渗性失水（原发性失水） 4）诊断： ①有水分摄入不足、丢失过多病史 ②有失水临床表现 ③尿量少、尿比重高 ④血红蛋白、红细胞、细胞压积升高 ⑤Na+＞150mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L （一）高渗性失水（原发性失水） 5）治疗： 按临床表现制订：轻度20-30ml/kg 中度40-60ml/kg 重度70-140ml/kg 按血Na+浓度计算： 补液量（ml）=[血钠测量值-正常值mmol/L] ×体重（kg）×4 分两天内补给 补液应包括每天正常需要量2000ml （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水） 水和钠成比例丧失，血清钠正常范围，细胞外液渗透压正常范围。 *在外科病人最易发生 1）病因： A 消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 B 体液丢失于感染区或软组织内：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水） 2）病理生理改变： 大量体液丢失，细胞外液量迅速减少、醛固酮分泌增加、远曲小管对钠、水再吸收增加，使细胞外液量回升 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水） 3）临床表现： A 轻度：乏力、尿少、厌食、恶心、皮肤干燥、眼球下陷，部分病人口渴 B 中度：脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降、甚至休克 C 重度：休克明显，常伴代谢性酸中毒 （二）等渗性失水（急性失水或混合性失水 4）诊断： ①有明确的体液丢失病史、有失水后的临床表现 ②血液