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PAGE 精品 行政许可申请书范本 申请人：XXXX （企业名称或申请人姓名） 自然人填写内容 性别：男（女）民族：汉（回）身份证号码：XXXXXX 工作单位：据 实 填 写 电话：XXXXXXX 法定代表人（名称）：XXX 电话：XXXXX 企业填写内容 住（地）址：企业注册详细地址 委托代理人： XXXX 身份证号码（证件）：XXXXXXXXX 行政许可申请事项：乌鲁木齐市行政区域内地表水、地下水、再生水取用 行政许可申请的事实和理由：因××需要（原因），本人申请在××（地点、时间）取用××（水源种类），用于××（用途）。将采用××实施（敷设管网、凿井）。本区域（县或特定区域）××（水资源状况），取水将产生××影响（对第三方）。现申请办理污水许可。 附：行政许可申请材料清单 申请人签名：（公章） XXXX 委托代理人签名：（公章）XXXX XX年 X月 X日 XX年 X月X日 行政许可申请材料清单 序号 材料名称 数量 备注 （原件或复印件） 1 行政许可申请书 1 原件 2 取水单位或者个人的法定身份证明文件（身份证、法人证、单位营业执照） 1 复印件 3 有利害关系第三者的承诺书或者其他文件 1 原件 4 属于备案项目的，提供有关备案材料（立项、环评、规划、国土批文） 1 复印件 5 建设项目水资源论证报告书的审查意见 1 原件 6 利用已批准的入河排污口退水的，提供具有管辖权的县级以上地方人民政府水行政主管部门或者流域管理机构的同意文件。 1 原件 以下空白 行政许可申请人 以上材料由本人（单位）提供，并对其申请材料实质内容的证实性负责。 申请人签名：（公章） 委托代理人签名：（公章） XX年X月X日 X年X月X日