定量吸入麻醉的理论与实践.DOC

定量吸入麻醉的理论与实践 俞卫锋东方肝胆外科医院麻醉科 200438 ? 　　传统的吸入麻醉理念就是给麻醉系统中提供充足量（其实有相当大的过剩） 的麻醉气体以完全满足麻醉的需求。而现代定量麻醉的理念就是根据病人的需求给麻醉系统 提供精确量（没有过剩）的麻醉气体以满足麻醉的需求。一、定量麻醉的理论基础(一) 再吸入技术简史　　1850年John Snow观察到呼出气中麻醉性气体未发生变化 ，几年后Coleman、Jackson、Wa ters、Gauss、Sudeck、Schmidt、Drager和Sword采用吸收CO2方法首先使用了再吸入系统 。1924年，Ralph Waters提出这种麻醉方法的优点包括减少热量和湿气的丧失，节约麻醉药 用量以及减少手术室污染。由于发现三氯乙烯与碱石灰不相容，一度导致定量麻醉几乎被废 弃。现代精密麻醉机及新的稳定麻醉剂的发明为定量麻醉技术注入新的生命，时间平方根法 则的确立后， 1978年Low and Ernst真正将定量麻醉技术用于临床麻醉实践。（二）吸入麻醉方法的分类　　根据有无重复吸入以及重复吸入的程度将吸入麻醉的方法分为以下三类：　　1．无重复吸入系统（Non - rebreathing Systems）　　是指系统中所有呼出气体均被排出的一种麻醉方法，它有以下三个特点：（1）吸入系统 与呼气系统隔离；（2）新鲜气流量大于分钟通气量；（3）新鲜气中各气体浓度等于吸入气 中浓度。这种麻醉方法也就是传统上所称的开放麻醉，现在几乎不采用。　　2．部分重复吸入系统（Partial Rebreathing System）　　是指系统中部分呼出混合气仍保留在系统中的一种吸入麻醉方法，它有以下三个特点：（ 1）CO2 吸收剂将呼出气中的二氧化碳滤除；（2）新鲜气流量低于分钟通气量、高于氧摄 取量；（3）新鲜气流中的麻醉气体浓度高于吸入气中浓度（诱导、维持阶段）。这种麻醉 方法是当今最普遍采用的麻醉方法。　　根据新鲜气体量（FGF）大小又将这种麻醉方法分为高流量（FGF 3-6L/min）,低流量（FG F 1L/min以下），最低流量（FGF 0.5L/min以下）。前者也就是传统意义上的半开放麻醉， 其更接近于开放麻醉，而后者也就是传统意义上的半禁闭麻醉，更接近于完全禁闭麻醉。　　3．完全重复吸入系统 （All Rebreathing System）　　是指系统中没有呼出气排出的一种麻醉方法，它有以下三个特点：（1）O2新鲜气流量 等于O2摄取量；（2）N2O 新鲜气流量等于N2O 摄取量；（3）麻醉药用量等于麻醉 药摄取量。这样的一种麻醉方法也就是传统意义上的全禁闭麻醉即现在所指的定量麻醉（qu antitative anaesthesia）。（三）麻醉过程中患者对麻醉气体的摄取　　机体对氧气的摄入是一个恒量，它取决于患者的代谢摄取率：　　VO2= 10×BW (kg)3/4 (ml/min) (Brody Formula) 　　N2O不在体内代谢，其摄取率定义为肺泡-动脉血气体的分压差，该值在麻醉的初始阶段很高，但随着组织中气体分压升高并趋于饱和时，摄取率降低。VN20 = 1000×t-1/2 (ml/min) (Severinghaus Formula)　　假定麻醉气体所占比例在麻醉系统中保持不变，那么吸入性麻醉药在麻醉过程中的摄取率应呈指数形式下降　　VAN=f×MAC×λB/G×Q×t-1/2(ml/min) (Lowe Formula)（四）影响麻醉药在新鲜气吸入气肺泡气内的平衡的因素新鲜气与吸入气之间的平衡　　1．回路容量的大小 回路大小与新鲜气流量的关系 当气流量大时，回路和功能残气量将很快达到平衡。如一个10L的回路，以10L·min-1的气流供气，2min即可达 到86%的平衡；但如以2L·min-1的气流供气，则需10min才能达到86%的平衡。　　2．新鲜气流量的影响 除在（1）中所谈到的因素外，如新鲜气流量低于 病人的分钟通气量，则导致复吸入。复吸入的呼出气麻醉药浓度低，加入到吸入气后，使吸 入麻醉药浓度降低。　　3．回路内各部分对麻醉的吸收 螺纹管和钠石灰均可吸收麻醉药。在未达 到与吸入麻醉的浓度相平衡前，吸入浓度将因这些部分的吸收而下降。麻醉药的脂溶性越高 ，这一影响越明显。吸入气与肺泡气的平衡　　一般来说，肺泡内麻醉药浓度与离开肺泡的血中麻醉药浓度相关。因此，凡影响肺泡内麻 醉药浓度上升速率的因素都将显著影响麻醉的诱导速度。麻醉药进入肺泡和从肺泡被摄取这 两个相对的过程，决定某种吸入麻醉药自给药开始到某一特定时间的肺泡浓度（FA）与吸 入气中浓度（Fi）的比值为FA/Fi。　　1．在一个紧闭回路内