加速康复外科 课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ERAS要求对患者进行术前宣教 01 LOREM Lorem ipsum dolor sit amet 02 LOREM Lorem ipsum dolor sit amet 术式 推荐 胰十二指肠切除术 所有患者在术前应接受专门的咨询服务 针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。 可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。 解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。 对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 ERAS关于术前禁食的要求 术前6h禁食固体食物 术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物 传统方案 新理念 术前禁食12h，禁饮6h 胰岛素抵抗和术后不适 未增加相关并发症减减少术前不适 手术 推荐 胰十二指肠切除术 术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用 择期结肠手术 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理 直肠、盆腔择期手术 使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁） 胰十二指肠手术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在 切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和 持续作用时间来决定 结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 ERAS 提倡避免严格的机械性肠道准备 传统机械性 肠道准备 增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘 合 理 放 置 导 管 传 统: 常规放置鼻胃管 F T: 不常规放置鼻胃管 研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动. FT建议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率. 对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险 营养支持 术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免 术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输 血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影 响麻醉复苏。 推荐： 术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取 必要措施维持体温≥36℃ 麻 醉 的 选 择 胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的 传导，术后继续应用24-72h 　 　 　 　　 有利于减少手术应激反应，改善预后， 从而缩短住院时间。 优 点 改善肺功能 减少心血管需求 减少肠梗阻 更好的止痛 8成患者术后经历中-重度疼痛 镇痛 镇痛 镇痛 术 后 镇 痛 不 足 危 害 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等; 影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间; 影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险； 镇痛不足,10%的患者可能会出现慢性疼痛 术后镇痛是ERAS的重要环节, 而“手术无痛”被视作ERAS 的终极目标之一！ 具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用 NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、PCIA、腹横筋膜平面 阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。 E R A S 推荐普