基线调查问卷范例-四川红十字会.DOCVIP

基线调查问卷范例 ___省___市___县 农村社区为本备灾项目基线调查表 受访户数 占全村 % 男 女 受访者已接受社区培训： 人 占总受访人数 % 汇总单位： 调查日期： 月 日至 月 日 内 容 项目前 项目点基本情况（按工程内容而定） 镇 村(饮水工程) 1.各组日常饮用水和生活用水从何处取 2.各组离最近取水点距离 3.各组取水方式 4.受旱灾影响的人口数 5.受旱灾影响的农田面积 6.饮用水的卫生指标 7.与饮用不洁水有关的疾病发病率 镇 村(植树工程) 1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数 2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数 3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数 4.过去三年因泥石流/滑坡而损坏的房数 5.过去三年因泥石流/滑坡而受灾的农地亩数 6.村上已植树育林的种类及面积 7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数 8.过去三年因泥石流/滑坡而修路，人均所投入的资金 访问村干部内容 11.每年召开村民代表大会的次数 12.去年出席村民代表大会的人数 13.作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？） 14.村中每年举办集体活动的次数（文艺会/节庆/体育活动/清洁活动等） 15.村中过去三年集资的次数及内容 16.村民互助的情况（孤寡老人的情况？村民有否为村事务义务出工？过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等） 17．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？ 18．村内有没有任何灾难预警机制？内容？  入户访问内容 家 庭 经 济 、 生 活 状 况 家 庭 经 济 、 生 活 状 况 1.家庭人均年收入 元 1000元以下 % 1000-1500元 % 1500-2000元 % 2000元以上 % 2.家庭经济主要来源 养殖业 户，占 %； 种植业 户，占 %； 外出打工 人，占 %；其它 户，占 %。 3.每亩粮食产量 （列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围） （1） - 公斤， （2） - 公斤， （3） - 公斤 4.村民平时饮用什么 地方的水 井水 户，占 %；溪水 户，占 %； 积蓄雨水 户，占 %；河水 户，占 % 其它 户，占 %； 5.平均每星期担水 次数 2次或以下 ____户，占 %； 3-5次 ____户，占 % 6-8次____户，占 % 9次或以上____户，占 % 7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间 1个： 户， 占 %； 2个： 户， 占 %； 3个： 户， 占 %； 4个以上： 户， 占 % 100米以下 户，占 % 101-500米 户，占 % 501-1000米 户，占 % 1001米以上 户，占 % 30分钟以下 户， 占 % 30-60分钟 户， 占 % 60-90分钟 户， 占 % 90分钟以上 户， 占 % 8.家人健康情况 (列出受访户中三种最多人患有的疾病及其比例) 健康： 户，占 %； 疾病：1） ，占 % 2） ，占 % 3） ，占 % 养殖业 户，占 %； 种植业 户，占 %； 外出打工 户，占 % 其它 户，占 % 9.知道村里实施项目名称。 社区为本项目 户，占 %； 备灾项目 户，占 %； 减灾项目 户，占 %； 社区为本备灾项目 户，占 %； 不知道 户，占 %； 项 目 工 作 10.这个项目是做什么的？ 工程+培训+村民自行管理→√= % 工程+培训→０= % 工程/培训/其他→×= % 红 十 字 会 组 织 11.项目是怎么来的？ 红十字会→√= % 国内企业援助/政府援助→×= % 12.红十字会是做什么的？ 做善事+不是政府部门+其中一