产科手术麻醉PPT课件.ppt

产科处理 经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）.具体原则为： 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和 必要时利尿、密切监测母胎状态、适时 终止妊娠 * * 如何处理先兆子痫的高血压 急性期控制最常用: 肼苯哒嗪, 拉贝洛尔. 对于难以控制的高血压: 可以使用硝酸甘油或硝普钠. 硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒 通常需要有创动脉压监测 ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用. * * 硫酸镁的使用 硫酸镁是一种中枢神经系统抑制药和抗惊厥药在美国是预防子痫的一线药。 能抑制神经肌肉接头处Ach的释放，降低运动终板对Ach的敏感性和肌膜的兴奋性而使反射亢进减弱。 有轻微的扩张血管和降低子宫活动过度作用。 可通过胎盘，过量可导致产妇和新生儿中毒，钙剂可拮抗。 * * 抽搐的预防 有力证据证明硫酸镁适合于： 子痫病人抽搐的预防. 严重先兆子痫病人抽搐的治疗。 * * 子痫的处理 惊厥通常为短阵的. 必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (咪唑安定, 1-2 mg)并面罩给氧. 如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术. 一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管. * * 先兆子痫的麻醉处理 一旦血压得到控制、血容量和凝血参数正常，即可进行剖腹产。 首选硬膜外麻醉或联合麻醉。 紧急情况下或合并心肺功能异常，选全麻 * * 硬膜外与脊麻用于先兆子痫病人剖腹产 Hood, et al., Anesthesiology 2003;90:1276-82 回顾性性资料. 术中最低血压无区别. 总麻黄素使用量小，且无差别. 脊麻组多输液400 cc . 无肺水肿归因于术中输液 母婴结局相似. 椎管麻醉时避免? BP 的措施：麻醉前 500cc 液体负荷 SBP ? 100时静注麻黄素 5 mg . * * 先兆子痫病人应用椎管麻醉与血小板计数1 在对先兆子痫病人实施椎管阻滞之前，建议重点关注血小板计数. 在没有明显出血征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用椎管麻醉；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻） 对于先兆子痫病人实施椎管麻醉时没有安全的最低血小板计数数值. 同时参考凝血常规。 * * 先兆子痫病人应用椎管麻醉与血小板计数2 当面对 病人plt 计数 100K选椎管阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 . 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用. 低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症. 任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症. * * 先兆子痫病人实施全麻的危险性 气道水肿常见. 诱导前强制性迅速复查气道. 水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重. 舌 ，面部, 喉头 喉镜操作和插管可 ? 严重 ?BP. 拉贝洛尔 硝甘（NTG ）常用. * * 先兆子痫病人实施全麻的危险性 硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用. 琥珀胆碱的初量不减少. 避免喉镜操作时?? BP 的措施：插管前即刻IV NTG 利多卡因. * * 先兆子痫病人应用椎管麻醉与全麻的比较1 对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉. 对于紧急病例，认为脊麻也属安全. 这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向. * * 先兆子痫病人应用椎管麻醉与全麻的比较2 在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍. 大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化. Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273 * * 先兆子痫病人的有创监测 一般在有并发症的病人才应用. 少尿且必须严格限制液体输入者。 肺水肿. 难以控制的高血压. * * 结论1 先兆子痫是妊娠期严重的并发症，可导致多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解. 它以全身内皮细胞功能失调为特征. 病因仍然不明. 无有效的预防措施. * * 结论2 分娩是唯一的有效医疗措施. 现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物. 硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛 ，以及椎管麻醉用于先兆子痫孕妇剖腹产有诸多好处，并被优先选用. * * 分 娩 镇 痛 * * 分娩痛产生的原因机制 第一产程：子宫出现有规律的收缩到宫口开全。时间 7—13小时。疼痛主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进行性扩张引起。支配的神经T10─L2。 第二产程: 宫口开全到胎儿娩出，时间