课件：蒋龙元南海区高危胸痛的鉴别诊断.ppt

* * * * * * * * 如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。 * * * * * * * * * * 急性ST段抬高型心肌梗死，从急诊室大门至静脉溶栓开始小于30分钟，AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊小于90分钟。 * 主动脉夹层 各种压迫症状 主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞 脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶） 破入胸、腹腔、气管、支气管、食道 肠系膜动脉引起急腹症 肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压 髂动脉引起下肢缺血、坏死 有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层： 疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续， 部位提示裂口 晕厥、休克、虚脱 灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血） 血压变化（增高、降低、两侧不对称） 主动脉夹层（2） 主动脉夹层（3） 注意 发病的突然性 早期症状和体征的波动性(包括神经症状) 疼痛的持续性和移行性 重视 病史和认真查体—早期识别关键 特别是周围血管的检查— 　　　　　 包括腹部听诊 放宽 影像学检查—胸片 ECG -常规 CTA TEE—需放宽 胸片情况 主动脉夹层诊断（4） X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影诊断的准确率95％ 主动脉夹层 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲa型 Ⅲb型 主动脉夹层 X线胸部平片 超声心动图 螺旋CT、CTA、MRA DSA 特别提醒— 出汗-ACS！！！ 憋气—PEorACS 剧痛—ADD 双侧测压 心脏听诊 * 自发性气胸 胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊 气 胸 分类：闭合性、交通性、张力性 症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽 表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍 体征：气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失 气 胸 单侧气胸 液气胸 双侧气胸 纵隔气肿 病因：多并发于自发性气胸， 也可由外伤等原因导致 症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速 体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿 病因 急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病 症状 纤维蛋白性心包炎 心前区尖锐疼痛，放射至颈部、左肩臂、 左肩胛、上腹部，与呼吸有关 心包摩擦音 急性心包炎 症状 渗出性心包炎 呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁 心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血 心脏压塞 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升 Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张 急性心包炎 检查 胸部X线 心电图 超声心动图 MRI 心包穿刺 急性心包炎 急性心包炎 主动脉窦动脉瘤 先天性，少数真菌、梅毒所致 多发右冠状动脉窦，向右心室穿破 穿破时“三联征” 颈静脉搏动 动脉脉搏减弱 连续性杂音 主动脉窦动脉瘤 中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难 心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭 心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ级以上收缩期与舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全的周围血管征 X线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣”型心 钝性损伤 锐器伤 火器伤 剧烈呕吐致自发性食管破裂 食管破裂病因 早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等 食管损伤后症状与损伤部位有关： 颈段：主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑； 胸段：主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状； 腹段：可出现上腹部腹膜炎症状 食管破裂症状 (1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史； (2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等； (3)食管破裂穿孔后症状； (4)外周血白细胞计数增高； (5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气 ； (6)食管碘油造影时可确定破裂部位 ； (7)胸腔