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二级综合医院评审护理组文档检查 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；（3.1.1.1C） 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B） 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规定；（3.1.1.1A） 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C） 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄清后方可执行流程；（3.2.1.1C） 口头遗嘱执行相关规定与流程；（3.2.2.1C） 临床危急值报告制度及处置流程。（3.2.3.1C） 手术患者术前准备的相关管理制度；（3.3.1.1C） 手术部位识别标示想关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的统一明确规定；（3.3.2.1C） 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★压床风险评估与报告制度 防范患者摔倒、坠床相关制度；跌倒、坠床风险评估制度；（3.7.1.1C） 患者发生坠床后跌倒等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程；（3.7.2.1C） 压床风险评估与报告制度、工作流程；压床诊疗与护理规范；（3.8.1.1C） 预防压疮护理规范及措施（3.8.2.1C） 中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色；（3.8.2.1C） 中医专科优质护理服务实施方案；（4.10.2.3A） 院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系；定期专题研究护理管理工作记录；目标管理规定；各层次护理管理岗位职责和人员配置；（5.1.1.1C） 各层次护理岗位管理目标及核查记录；（5.1.1.1B） 护理工作中长期规划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及总结；（5.1.1.2C） 护理垂直管理体系工作方案；二级（护理部-护士长）护理管理制度；（5.1.2.1C） 与相关临床科室及职能能部门联席会议记录（至少半年一次）；或相关协调机制；（5.1.2.1A） 护士条例；护士制度；护士执业证的管理；护士执行准入管理；（5.1.2.2C） 护士岗位设置实施方案；护士分级管理档案；（5.1.3.1C） 护士管理目标；护士质控标准；（5.1.4.1C） 常见疾病护理常规；护理技术操作规范；护理核心制度、岗位职责培训、考核记录；（5.1.4.2C） 专科细化护理常规；（5.1.4.3c） 制度、职责、常规等相关文件的修订规定与程序；（5.1.4.4C） 护理管理制度培训计划及实施记录；（5.1.4.5C） 护理人员管理里规定；各级护理人员岗位职责；护理质控标准；（5.2.1.1C） 护理人员资质审核规定与程序；（5.2.1.2C） 聘用护理人员资质管理；聘用护理人员岗位技术能力规定；聘用护理人员薪酬相关制度、规定及具体执行方案；（5.2.1.3C） 全院护士花名册；护士实行欧同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）保障制度；经三年来护士离职率；（5.2.1.4C） 护士相关岗位职业防护制度；护士医疗保健服务相关制度；护理人员岗位上意外伤害相关处理规定；（5.2.1.5C） 全院护士花名册；护理人员岗位设置相关规定；护理部护理人员调配方案；（5.2.2.1C） 科护士长护理人员调配方案（5.2.2.1B） 各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定及流程；（5.2.2.2C） 储备护理人员名单及培训、考核记录；（5.2.2.2B） 临床一线护士占全院护士总数的比例；全院病区护士与实际开放床位比；ICU护士与床位数之比；手术室护士与手术床之比；母婴同室、新生儿护士与床位数之比；NICU、PICU护士与床位数之比；护理岗位说明书；护士专业职称聘任规定；（5.2.3.1C） 储备护理人员名单；弹性人力资源调配实施方案及调配记录；（5.2.3.2C） 护理人员绩效考核方案及征求意见汇总报告；（5.2.4.1C） 护士在职培训与考评制度；护士在职继续教育计划及记录；护士培训经费、设备设施管理办法；（5.2.5.1C） 年度预算（包括常规培训经费）；（5.2.5.1B）