医疗机构设置许可办事指引-双流区.DOC

PAGE PAGE 43 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 属 地 区 （市）县 部门意见 签字: 年 月 日 初审部门 意 见 签字: 年 月 日 主管领导 意 见 签字: 年 月 日 局长核批 签字: 年 月 日 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 附表3 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 社会□ 内部□ 内部+社会□ 七、设置单位（注①） 八、申明性质 营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□ 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况 十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期： 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十八、备注 注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。 2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。 附表4 资 信 证 明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金 万元，流动资金 万元。 固定资金 来源构成 和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 备注：申请单位提交 附表5 成都市双流区卫计局 营利性医疗机构申请事项核定表 申请单位（公章）： （或所有出资人） 申请核定名称： 机构类型（选择一）： 个体□ 独资□ 合伙□ 国有□ 集体□ 有限公司□ 股份公司□ 企业分支机构□ 中外合资□ 中外合作□ 外资□ 地址： 电话： 邮编： 注册资金： 备注：