胃底贲门固有肌层肿瘤内镜粘膜下剥离术治疗的前瞻性研究.docVIP

胃底贲门固有肌层肿瘤内镜粘膜下剥离术治疗的前瞻性研究 ［ ］目的前瞻性研究内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）联合应用钛铁治疗胃底贲门 起源于固有肌层粘膜下肿瘤的有效性及可靠性。方法共有 15例病人纳入本前瞻性研究，病人均已诊断为胃底及贲门粘 膜下占位，占位直径小于3cni,术后无论是否有穿孔发生均 应用钛钱封闭创面，病人有随访。结果14例病人完成了内 镜下手术操作，1例病人在ESD术中发现病变与周围组织粘 连无法剥离而转为腹腔镜手术。切除肿瘤大小平均为 17. 2mm,手术时间平均为93分钟，12例术后病理为 胃肠道间质瘤（极低恶性），3例为平滑肌瘤。4例病人术中 发生小穿孔，创面全部应用钛铁成功封闭，1例病人出现术 后早期出血，术后急诊复查胃镜并于创面处喷洒孟氏液后出 血停止。术后随访未见明显并发症发生。结论在本项早期 前瞻性研究中，对于胃底贲门起源于固有肌层的粘膜下占 位，联合钛铁封闭创面的ESD手术是安全有效的治疗方法。 ［关键词］内镜下粘膜剥离术胃底贲门固有肌层钛 冃粘膜下肿瘤(subepithelial tumors, SETs)的发 生率为0.4%,多为常规胃镜检查时被发现而无明显临床症 状。镜下表现为团状隆起，表面粘膜光滑，呈腔内生长为主 或腔外生长为主，绝大多数为良性病变，但潜在的恶性倾向 并不能被忽视［2］。根据目前指南标准，较大（直径gt；3cm） 或有症状的SETs患者，因为其潜在恶性可能需要外科手术 切除。但对于较小SETs患者（直径lt；3cm）,诊断和治疗 仍然存在争议，需要定期应用内镜尤其是超声内镜进行随 访，但明确SETs良恶性诊断的金标准仍是术后病理学诊断 ⑴。 ESD术中粘膜下肿瘤的位置是关键问题。当病灶位于胃 底及贲门时，由于手术操作翻转镜身引起电切操作可能垂直 面对肿瘤，因此医源性穿孔和创面封闭不全是最危险的并发 症。随着钛铁的应用，ESD术中穿孔创面完全封闭得到了保 证。本研究目的旨在评价ESD治疗胃底贲门固有肌层的粘膜 下肿瘤的安全性、有效性。 资料与方法 一、研究设计及研究人群 在本前瞻性研究中，纳入了自2011年10月至2012年 12月我院住院治疗的15例病人（8名男性，7名女性；平均 年龄53, 46-59）o病人纳入标准：①、年龄大于18岁；②、 超声内镜下测量的肿瘤直径介于lcm-3cm之间；③、超声内 镜下见肿瘤呈腔内生长;④、肿瘤起源于固有肌层;⑤、肿瘤 位于胃底贲门。术前行超声内镜检查以明确肿瘤大小、起源、 边界以及生长方式。病人排除标准：①、未获得患者同意;②、 存在基础疾病无法行全身麻醉;③、妊娠期;④、出凝血功能 异常;⑤、经超声内镜诊断明确的血管瘤;⑥、存在内镜检查 治疗的其它禁忌症。本课题经我院医学伦理委员会同意并批 准。纳入研究的病人均术前与病人及家属详细交代病情、告 知ESD手术过程以及可能出现的并发症，并签署知情同意书。 二、术中应用器械 ESD术前及术中应用的主要器械有：超声内镜(Pentax U3630),透明帽，IT2 刀(KD-611),针状刀(KD-650L),电 凝钳(FD-410LR),注射针(NM-4L-1),钛铁(Resolution clip, Boston-Science； Endoclip, Olympus),高频电(ICC200, Erbe, Germany),氫气刀(APC300, Erbe, Germany),二 氧化碳气泵(UCR, Olympus)o 三、手术过程 所有病人全麻气管插管及机械通气下于手术室行ESD手 术。病人全麻后首先应用氫气于病变边缘周围3mm处进行标 记，然后应用靛胭脂加甘油果糖进行粘膜下注射。针状刀预 切开粘膜约3nnri?5nnn后，应用IT2刀于预切口处环切病变 组织。边注射边逐步剥离粘膜下层，充分暴露固有肌层病变， 在剥离过程中所有可见的血管和出血点必须应用热活检钳 或氫气预处理，方可进行下一步剥离操作。由于病变位于贲 门胃底处，充分暴露病变后应用圈套器圈套将病变后电切下 ［2, 3］,全瘤回收送检。先应用Resolution clip封闭以缩 小创面和（或）穿孔，再应用Endo clip逐渐完全封闭。术 后内镜下观察无瘤体残留定义为完全切除。术后病人给予胃 肠减压并禁食、静脉营养和质子泵抑制剂治疗。 四、 病理检查 所有组织经石蜡包埋切片后行病理检查和免疫组化检 查，病理检查应用H-E染色，免疫组化检查指标有DOG-1、 CD34、CD117、平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌间线蛋白、S-100 和Ki67o当病变DOG-l、CD34表达阳性时考虑为间质瘤，病 理科医师于高倍显微镜下检测有丝分裂数以进一步辨别病 变潜在恶性倾向［1