神经系统护理评估Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

神经系统护理评估 神经内科 案例1 患者，男性，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外、高血压病”收住入院。 请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？ 意识障碍的分类 以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡——是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间的过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激又继续入睡。 昏睡——是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 以觉醒度改变为主的意识障碍 昏迷——是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 以觉醒度改变为主的意识障碍 浅昏迷——意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 中昏迷——对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。 深昏迷——对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体征有明显改变。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊——表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄状态——患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉，睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征——多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。 特殊类型的意识障碍 无动性缄默症——是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。 特殊类型的意识障碍 植物状态——是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。 持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。 最高分为15分， 表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。 选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 瞳孔 瞳孔大小 在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、等圆。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大。 瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒（如镇静催眠药或吗啡等），一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。 瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝（动眼神经麻痹）。也可见于视神经病变失明。 瞳孔对光反应 瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强 度而变化的反射。 瞳孔间接对光反射： 光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。 直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。 常见失语的临床特点及病变部位 类型