漫谈小儿泌尿道感染及膀胱输尿管逆流.DOCVIP

漫談小兒泌尿道感染及膀胱輸尿管逆流 兒童腎臟科?/李岳虔醫師 案例: 小華是一個人見人愛的一歲小男孩.然而三天前開始發高燒到三十九度五,一天之內反覆高燒.媽媽帶他到耳鼻喉科診所看過兩次都說是喉嚨發炎也開了一些感冒藥.但是高燒持續不退,漸漸地食慾和活力也慢慢減低.後來媽媽帶他到醫院接受檢查才發現是泌尿道感染,因此住院接受抗生素治療.住院後也幫他安排了一些影像檢查:腎臟超音波沒有發現特別的異常;腎臟掃描則發現右側的腎盂腎炎.因此在感染控制後幫他做了膀胱輸尿管逆流的檢查發現右側重度左側中度的尿液逆流.也因此小華出院後仍然需要每天服用預防性抗生素及每月檢查尿液及後續的影線追蹤. 腎臟掃瞄(DMSA):右側腎盂腎炎 核子醫學膀胱排尿攝影(DRC): 雙側膀胱輸尿管逆流(右側重度左側中度逆流) 膀胱排尿攝影(VCUG):雙側膀胱輸尿管逆流(右側4級左側3級逆流) 小兒泌尿道感染 「泌尿道感染」是泛指從腎臟、輸尿管、膀胱到尿道的各種感染，除了先天性泌尿道系統異常外（如膀胱輸尿管逆流），它也可能因為小寶寶的免疫力較弱，或是因為尿布的衛生問題而引發。 造成嬰幼兒尿路感染之途徑，95％以上是因細菌經由尿路逆行上去。原因如嬰幼兒之免疫系統發育未臻成熟，男嬰之包皮過長，合併有泌尿系統結構異常，排尿或排便習慣不良等等。 發燒是尿路感染在兒童最常見的症狀。不同年齡層的「泌尿道感染」會有不同症狀產生，剛出生的娃娃可能只有發燒、食慾減弱、活動力低、呼吸變快及哭鬧不停等情形出現；嬰幼兒時期則可能有不明原因發燒、食量減少、生長緩慢等情形；大小孩及青少年則會有頻尿、解尿疼痛、尿急或是腹痛、腰痛等較為典型的泌尿道感染症狀出現。成人尿路感染通常是上行性感染 (ascending infection)造成的﹔兒童的尿路感染卻通常是泌尿道構造或功能之異常所引起的，其中膀胱輸尿管逆流 (vesicoureteral reflux， VUR) 是最常見的原因。長期的VUR還會造成腎臟的損壞，嚴重時使腎功能衰竭。 對於懷疑患泌尿道感染的病童，我們會做尿液檢查。大部分的尿液會出現膿尿現象（尿中出現多量白血球）。少部份尿液雖無膿尿現象，但也不能就認為沒有受到感染，只要仍疑有泌尿道感染，應進一步作尿液的細菌培養，加以確定。 影像學檢查方面，超音波檢查可發現水腎或輸尿管擴大，但逆流程度不嚴重者，超音波檢查結果可能是正常的。另外核子醫學造影可以幫助診斷腎盂腎炎以及後續是否造成腎結疤. 針對新生兒及幼兒的泌尿道感染，因為擔心產生敗血症的併發症，強力建議住院接受靜脈注射抗生素，大約會需要10天至14天左右的治療時間(包含靜脈注射及口服抗生素治療)。而大小孩及青少年若無全身性症狀，可在門診接受口服抗生素治療。經檢查出有潛在先天性泌尿道系統異常的話，依其嚴重度需接受長期的預防性抗生素治療或外科手術的矯正。 泌尿道感染在小兒科是一種常見的疾病，且常伴隨潛在的尿路畸形。因為這些病童表現出來的症狀往往輕微而不典型，很容易被忽視掉。一般而言，因反覆感染產生腎臟結疤而導致腎臟功能受到傷害者，往往是在5歲之前就發生。所以迅速確立診斷，及早積極治療與追蹤這些病童，避免腎臟受到不可挽回的傷害，防止慢性腎衰竭與末期腎病變的發生是相當重要的。 膀胱輸尿管逆流 一般而言, 尿液是由腎臟濾出, 經過輸尿管, 再儲存於膀胱中, 儲滿之後, 才由膀胱應由尿道排出體外. 所謂”膀胱輸尿管逆流症”, 就是膀胱排尿時, 尿液一部分經由輸尿管逆流而上的毛病, 嚴重者會逆流至腎臟. 膀胱輸尿管迴流症通常分為五級:第一級: 尿液逆流至輸尿管.第二級: 尿液逆流至腎臟的腎盂,大小正常.第三級: 尿液逆流至腎盂且造成擴大.第四級: 逆流造成腎盂嚴重擴大.第五級: 逆流造成嚴重水腎及輸尿管擴大與扭曲. 通常病童得到泌尿道感染後, 醫生會做兩項檢查—腎臟超音波與膀胱排尿檢查. 腎臟超音坡比較簡單, 主要是檢查腎臟構造有無異常, 腎盂有無擴大. 膀胱排尿檢查比較麻煩, 必須由放射科醫師將一根細管從尿道口放入膀胱內, 然後慢慢注入顯影劑, 直到膀胱脹大, 再讓病童解小便, 同時快速照X光. 若檢查為正常, 將可看到顯影劑從尿道排出, 不正常的, 會看到顯影劑逆流而上, 以區分是否有” 膀胱輸尿管迴流症”. 在經驗中, 患有泌尿道感染的小孩, 約有40-60% 泌尿道不正常, 而在泌尿道不正常的病童中, 又以患膀胱輸尿管迴流症的病人占最多, 約佔80%. 由以上可知, 患泌尿道感染的小孩中, 約有30%到40%有膀胱輸尿管逆流症, 其患病機率不可謂不高. 發現膀胱輸尿管逆流後要怎麼治療?治療本症的原則有二:  一. 內科療法: 以口服抗生素來預防泌尿道的感染: 由於泌尿道感染會損傷腎臟, 造成腎結痂, 腎萎