腰骶椎带锁轴向融合内固定的生物力学测试.doc

前言 腰椎退行性疾病是引起慢性下腰痛的常见原因，常见节段为 L5/S1 和 L4 /5 ，腰椎融合术为目前最常用的有效治疗腰椎退行性疾病的重要方法之一[1]。 传统腰椎融合术最大的缺点是广泛的肌肉剥离和长时间的牵拉导致椎旁肌肉缺 血、挛缩、神经支配缺失等病理改变，从而引起术后腰部力量减弱、慢性下腰痛、 恢复时间延长等，Zdeblick 将称之为“脊柱融合病”(fusion disease)，大大 影响了手术效果和满意度[2]。20世纪 80年代，微创手术技术开始应用于腰椎融 合术，微创脊柱融合术是通过尽可能小的组织损伤途径，对腰椎进行融合手术， 最大限度的减少了传统的开放手术对椎旁软组织的损伤，有效的降低了脊柱融合 病的发生。经过几十年的发展，目前微创腰椎融合术从观念和技术上均有了很大 的发展，已经逐渐成为一个独立的手术体系，是目前研究的热点和重点[3]。虽然 目前微创腰椎融合术与传统手术相比已经显著减少了对组织的损伤，但其手术入 路与传统开放手术相似，仍不可避免对椎旁软组织和脊柱结构造成一定程度的损 伤和破坏。 2004 年 Cragg 等[4]首次报道了新式的经骶骨前入路的经皮腰骶椎轴向融合 术----AxiaLIF(axial lumbar intervertebral fusion)，该术式创造性的经骶 前与直肠后壁间隙微创入路进行 L5/S1节段的融合，无需暴露脊柱前方、后方及 侧方的结构，不显露神经根和硬膜囊，无需进入腹腔，避免了神经根和其他重要 结构的破坏，与传统的开放及微创腰椎融合术相比，真正的达到了微创的目的， 从而最大程度的减少了脊柱融合病的发生。因为其独特的微创优势，该术式随之 在美国及欧洲应用于临床，目前全球手术开展量已达 12000余台，取得了较好的 临床效果。因国人与欧美人腰骶椎解剖差异较大，国内许多学者对 AxiaLIF在国 人腰骶椎的应用可行性进行了大量的影像学及剖学研究，认为 AxiaLIF应用于国 人是可行的，但其具体手术方式与欧美略有不同[5,6]。该术式目前在国内临床应 用的报道相对较少，2009年戎利民等[7]报道了 12例单纯应用 AxiaLIF治疗腰骶 椎失稳症，认为 AxiaLIF是一种安全、有效的微创腰椎融合术。 自 AxiaLIF问世以来，国内外学者对其生物力学稳定性进行了详尽的研究。 Ledet 等[8]在 24具小牛腰骶椎标本上进行了 AxiaLIF 与多种传统融合固定方法 的生物力学稳定性测试，结果显示，AxiaLIF 显著增加了脊柱刚度，降低了节段 6 万方数据 活动范围，在屈伸和侧弯方向稳定性显著优于传统融合固定方法，在轴向牵引与 压缩方面和板、棒等内固定表现出类似的刚度，但在抗旋转稳定性上较板、棒内 固定系统稍差。Akesen 等[9]通过对 6 具新鲜人腰骶椎标本 AxiaLIF 的生物力学 测试表明，单独使用 AxiaLIF 能显著降低节段活动范围，但辅以后路固定措施 能进一步增强融合固定节段的稳定性，从而提高固定节段的融合率。2008 年 8 月 Aryan HE等[10]报道了 35例行 AxiaLIF治疗的患者，病例包括：退变性腰椎间 盘病、退变性腰椎管狭窄、峡部裂型腰椎滑脱等，其中 25例联合了后路椎弓根 螺钉内固定术。2010年 Bohinski RJ等[11]报道了 50例行 AxiaLIF治疗的患者， 病例包括 37例 L 5 、S 1 椎间盘退行性变患者，7 例椎间盘切除术患者和 6 例 脊柱前凸患者，其中 45例辅以后路椎弓根螺钉内固定。2011年 Tobler WD等 [12] 报道了 26 例轴向融合患者，其中行单节段 L5/S1 融合 17 例，行双节段 L4/L5 和 L5/S1融合 9例，平均随访两年，融合率 96%，所有患者均联合后路椎弓根螺 钉固定。由此可见，国外学者在 AxiaLIF的临床应用中多辅以后路固定以增强融 合固定节段的稳定性，而 AxiaLIF联合后路固定操作繁锁、手术时间长、内固定 物多、治疗费用高，甚至增加了手术并发症的发生率，在我国目前的国情下更是 难以推广应用。因此，解决单纯的 AxiaLIF在脊柱后柱结构破坏时抗旋转稳定性 差这个难题是其扩大手术适应症、进一步推广应用的关键所在。 2011 年南华大学附属第一医院脊柱外科在原有 AxiaLIF 系统的基础上根据 股骨干带锁髓内钉单向锁定的原理研制出了腰骶椎带锁轴向融合内固定（见图 4）系统—带锁轴向固定螺钉、定位瞄准器以及相关辅助器械等。腰骶椎带锁轴 向固定螺钉是在现有轴向固定螺钉两端螺纹的基础上，设计相同规格的平行圆 孔，两孔的距离基本与腰骶椎椎弓根内口相对应，设计的两根交锁钉在定位瞄准 器的引导下，经皮分别通过腰 5及骶 1椎体一侧的椎弓根、轴向固定螺