乳腺癌治疗指引.PPT

乳腺癌治疗指南 赵增虎 概述 乳腺癌是源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，近20年发病率呈上升趋势，在许多国家已成为发病率最高的妇科肿瘤，乳腺癌治疗应以手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗中医中药等综合治疗。 乳腺癌手术治疗认识过程 局部病变：手术从19世纪末根治术后到20世纪50年代扩大根治术。 术后仍出现转移及复发。 全身性病变：手术从60年代改良术到80年代保乳术 保乳术后给化疗、放疗、内分泌等综合治疗其无瘤生存期及总生存期与改良根治术相近。 导管原位癌 TisN0M0:治疗原则：肿块切除，不进行腋窝　淋巴结处理+全乳放疗（Ⅰ类）或全乳切除+前哨淋巴结活检+乳房重建。或肿块切除，不进行腋窝　淋巴结处理，不进行全乳放疗（2B类） 导管原位癌术后治疗 保乳术后+放疗 ER阳性内分泌治疗5年 ER阴性内分泌治疗效果不确切。 保乳或全乳切除术后口服三苯氧胺降低对侧第二癌的风险（2B类） 原位癌 切缘：大于10mm属切缘阴性，过大会影响美观。1-10mm一般切缘赿大复发几率赿人低，小1mm为切缘不足，可以不进行二次，但需较大剂量放疗（2B类）。 浸润性乳腺癌保乳手术 适应症： 1、临床分期：Ⅰ、Ⅱ期 2、肿瘤直径＜3cm 3、乳房有一定体积 对于肿瘤稍大但要求保乳先行2-4周期新辅助化疗若肿瘤缩小再行保乳手术。 新辅助化疗采用TA方案或TE方案。 保乳手术绝对禁忌症 1、既往做过乳腺或胸壁放疗 2、妊娠期间乳腺癌未中止妊娠 3、钼靶摄片显示弥漫可疑的癌性微钙化灶 4、病灶广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达切缘阴性。 5、肿瘤位于中央区、乳头、paget，s病。 6、多次冰冻切缘病理阳性。 保乳手术相对禁忌症 1、导致皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮病） 2、肿瘤直径＞5cm 3、灶状阳性切缘 4、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 　保乳术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌风险增加。 5、年龄＜35岁 保乳手术腋下淋巴结清扫范围 先做前哨淋巴结活检，阴性不做腋窝淋巴清扫，阳性再做清扫。 一般做ⅠⅡ水平清扫，不做Ⅲ水平清扫。 理由：1、 ⅠⅡ水平淋巴结未转移Ⅲ水平跳跃转移几率3%。2、 Ⅲ水平淋巴结出现转移， ⅠⅡ水平淋巴结已有转移，临床治疗会加大力度3、切除Ⅲ水平淋巴结手术并发症高，病例随访发现未提高生存率。 切缘 要求肿瘤切缘超过1cm、2cm、3cm 均有报告。一般距肿瘤切缘＞1cm，但切缘宽术后影响美容 切缘不及1cm应术中做冰冻。 距肿瘤＜1mm为切缘不够 切缘在1-10mm之内，一般赿宽复发几率越低。 保乳手术 保乳手术后一般应做放疗，如不放疗复发率60%，接受放疗复发率降至9%。 但对年龄大、低危、有足够的切缘、ER、PR强阳性可考虑不做放疗，而做内分泌治疗 保乳术后照射野范围 1、全乳腺照射、瘤区（术区）局部补充照射 2、区域淋巴照射参考原发灶位置和腋窝淋巴结状况确定，其基本原则： 外象限（-）者不照射　外象限（+）者照射 内象限（-）者内乳照射有争议，对肿瘤＞2cm、高度恶性肿瘤、或伴有血管/淋巴管侵犯者应当照射内乳。内象限（+）者照射 保乳术后照射野范围 腋窝淋巴结转移≥4，需加照锁上区50Gy/5w 淋巴结转移1-3可酌情加照锁骨上区 对腋窝淋巴未清扫均应照射腋窝区60-70Gy/6-7w 保乳术后照射野范围 全乳腺照射范围必须整个乳腺及乳腺下方、外侧部分的胸壁组织。如果需要设立锁骨上野，则切线野的上界在第1或第2肋间，与锁骨上野的下界相接。如不需设立锁骨上野，切线野上界必须上移至锁骨头的上缘，以包括整个乳腺。 保乳术后照射野范围 如果内乳野不需照射，侧切线野内界位于胸中线或过中线1cm ，如果需包括内乳野侧切线野内界需过中线3-4cm。 瘤床范围的确定可根据手术放的银夹来确定，如未放银夹也可通过CT扫描所示的缺损来确定，一般在银夹周围外放20mm。 保乳术后放疗时机 目前对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者接受放疗化疗最佳顺序存在较大争议，有报道术后50d内接受放疗局部复发率小于2%，超过术后50d进行放疗复发率6%，术后120d放疗局部复发率8%，有统计学差异。 一般多先放疗后化疗，对于切缘＜1mm或切缘阳性或切缘不详、具备局部复发或其他高危因素者也应也考虑先放疗。 保乳术后放疗时机 对于年龄＜35岁，淋巴转移≥ 4，病理检查脉管有瘤栓，核分级达Ⅲ级，ER、PR阴性，Her-2阳性，组织蛋白酶D阳性，S期细胞数明显增多，骨髓发现微转移宜先化疗后放疗再化疗，放疗应控在术后120d内。 放疗剂量 全乳腺接受照射剂量50Gy/25F，瘤床补充10-16Gy/5-8F。 用电子线补量用9-12MeV。 乳腺癌分子亚型 可分四型 (1)乳腺导管上皮腔内A型(luminal A)：ER阳性和或PR阳性且H