第二,三类非药品类易制毒化学品变更申请书.docVIP

PAGE PAGE 6 PAGE 5 申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 第二、三类非药品类易制毒化学品 变更申请书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表4、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可或备案管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。 二、本申请书使用说明： 表1～表4为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置。 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营第二、三类非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2．原许可证（备案证明）编号栏，由非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证或备案证明变更时填写。 3. “法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位，填写最高职位管理人的姓名。 4．“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。 5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表2、变更申请表 填写变更前后法人代表或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。 备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。 （三）表3、提交材料清单 填写申请变更时提交材料的名称和序号。 （四）表4、审查意见表 1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。 2. “证书颁发部门意见”栏，填写是否同意办理许可证或备案证明变更手续，并由主要负责人签字后，填写日期，并加盖公章。 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员 人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 表2、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表或 主要负责人 单位名称 地 址 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 数量（吨/年） 主要流向 表3、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表4、审查意见表 审查意见 负责人（签字）：　　　　　　　 （公章） 年　　　月　　　日 证书颁发部门意见 局领导（签字）：　　 　　　　（公章） 年　　　月　　　日