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年慢性病工作计划 　　篇一：XX慢性病管理工作计划　　两区凤合卫生院XX年　　慢性病管理工作计划 　　一、工作目标 　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群　　实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，　　对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿　　病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进　　行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性　　病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对糖尿病和高血　　压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制　　度，由领导分管此项工作，责任落实到人。　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方　　式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊　　率和早治率。　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、　　糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我　　管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个　　体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个　　体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病　　管理模式和机制。　　5、加强健康教育和健康促