课件：护理文书常见问题及应对措施.ppt

医嘱单 医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 医嘱单 临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱 入院评估单 项目多容易出现漏项 评估单与护理记录不相吻合 入院后主要护理措施未写饮食 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录 压疮评估单 评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本 评估时机未写“再评估” 评分≤20分有评分无措施 与病人实际情况不符 活 动 能 力 （4）活动自如（可起床到处行走） （3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走） （2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起） （1）长期卧床（长期卧床不能起坐） 活 动 度 （4）完全能动（完全自主活动四肢） （3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） （2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身） （1）不能活动（四肢完全没有活动能力） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 护理记录单 眉栏页码漏填 小结、总结未画线或徒手画线 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字 “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病重”改成“病危” “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” 随意缩减字，如“静推”、“神清” 字迹潦草，无法辨认，不知所云 护理记录单 主观臆断、造假 未测生命体征而有数据记载 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进行书写 护理记录单 对主观、客观的判断易混淆 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音” “术中顺利，安返病房” “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍凹陷” 客观性资料 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 客观性病例资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 主观性资料 主观资料是护理对象对自己健康问题的体验和认识，是一种主观感觉。 主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论，即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。 护理记录单 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价 重治疗轻护理记录且回忆性记录 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间 体位的记录时有时无 记录时间与病情变化时间不区分 护理记录单 护理记录泛化，无专科特点 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值的东西 如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、消化道有无出血 神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现 腹泻病人未记录大便的性状和量 护理记录单 缺少必要的记录内容 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察记录 对转入或转出的病人未做好病情小结 危重病人突然出院未写明原因 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人未观察奶量消化情况 护理记录单 医护配合不协调，记录出现相互矛盾 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常” 其他 病室交班本 眉栏缺项 病人数有出入 转科病人未标明或书写不规范 需交下班处理的事项未记录 下班前忘记总结 其他 住院首页及临床入境漏签名 各类登记本存在的共性问题： 日期、眉栏漏填 涂改多、字迹潦草 只做不记，如：插管拔管忘登导管登记本 帐物不符 护理文书常见问题 原因分析 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识? 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 理论知识不扎实? 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 责任心不强? 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。? 被动护理，缺乏思考 机械地执行医嘱，不习惯