课件：血尿诊断思维程序.ppt

* * 3.球门血管病(hilar vasculopathy): Piqueras回顾分析1975?1995年322例因再发性或持续性镜下血尿病≥6个月而进行肾活检的患儿，发现28例球门血管病(hilar vasculopathy)。该病为近年来在无症状血尿肾活检发现的一种新的病理诊断疾病。 临床上表现为双相性持续镜下血尿或间歇血尿。在成人常有剧烈腰痛，称为腰痛血尿综合征。 病理改变主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增厚、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积。本病诊断困难，典型的病理所见及免疫荧光有助诊断；选择性数字血管造影发现肾内异常的血管影像是诊断本病的关键。 * * 4. 药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性3种。血尿可以是症状性，也可以是无症状性；可以是肾小球性，也可是非肾小球性。 ①肾毒性：血尿系因肾小管受损伤所致，严重的可致急性肾衰竭。这些药物包括：氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、链霉素等）、二性霉素B、对氨基水杨酸、汞制剂和金制剂等。 * * ② 过敏性：药物通过免疫机制引起间质性 肾炎，常见者有头孢类、青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、氨苄青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺类药物等，临床表现有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白细胞增多等，血尿常伴白细胞（多数为嗜酸性白细胞）增多，多有肾小管功能损害。 * *  ③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损伤引起血尿。常见者有头孢类、磺胺类、细胞毒性药物（体内产生大量尿酸，并在肾小管中形成尿酸结晶）如6-MP、环磷酰胺和长春新碱等，甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的高渗状态也可导致肾小管损伤。 有时上述3种原因不能分开，且相互作用，引起急性间质性肾炎、急性肾衰竭。 目前，由于头孢菌素类抗生素的大量应用，引起血尿时而发生，偶尔发生急性肾衰竭，因而在用药过程中遵守规则，密切观察。 * * (四)结合血，尿生化分析 ①血ASO升高伴有 C3下降应考虑急性链球菌感 染后肾炎； ②伴血HbsAg（+）和∕或 HbeAg（+），肾组 织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝毒 相关性肾炎； ③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性 肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、 慢性肾小球肾炎等； * * ④ANA 、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎； ⑤血清免疫球蛋白 IgA 增高，提示IgA肾病可 能,IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾 炎，慢性肾炎； ⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多 见于急、慢性肾小球肾炎及肾炎性肾病等； 以小分子蛋白尿为主，提示单纯性肾病、间 质性肾炎 * * (五)结合肾活检查分析： 肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值， 儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病 及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如 Alport综合症、球门血管病、脂蛋白肾小球病、纤维连 接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断。 免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、 IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎相关性肾小球肾炎、 轻链沉积病价值极大 . * * (六)结合影像学检查分析： ①超声检查：可观察肾脏大小、形态、位置，发现肾盂积水、 先天畸形、结石、囊肿、肿瘤等，腹部彩色多普勒血管超声检查， 可以诊断胡桃夹现象； ②CT或MRI检查：适用于肾囊肿、肿瘤、畸形、外伤等检查； ③排泄性尿路造影，又称静脉肾盂造影(IVP)：可了解泌尿器官的 形态和功能，对结核、肿瘤、畸形、透光结石等诊断较有意义； ④排尿性膀胱尿道造影：对尿道狭窄、膀胱输尿管反 流等诊断帮助较大； ⑤数字减影血管造影（DSA）：主要用于肾血管性疾病、肾肿瘤等检查。 * * 血尿诊断流程图 患儿 U. RBC 3/HP 血尿 U. RBC 形态分析 肾小球性血尿