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家庭医生责任制管理高血压患者225例效果分析 　　对我社区家庭医生责任制服务的225例高血压患者效果分析如下。　　1 对象与方法　　 对象　　为XX年至XX年上海市闵行区莘庄社区某居委签约的高血压患者。诊断根据《中国高血压防治指南》标准[1]，排除精神疾病、严重视听障碍。共225例，其中男性96例，女性129例；年龄39～95岁，平均岁。根据患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症，分为低危、中危、高危和很高危组。　　1.研究方法　　 管理内容　　①信息管理 建立个人及家庭电子健康档案，实施全程动态跟踪。②个体化干预方案 根据患者性别、年龄，血压水平、吸烟、体质指数、腰围、血糖、血脂，家族史、靶器官损害情况和临床病症进行分级、分层、分组[2]，制定个体化健康干预方案。③干预措施 包括日常诊疗、预约门诊、健康联盟教育、评估、健康体检；组织高血压小组活动、知识竞赛等，结果录入信息系统。④随访 上门、群组、门诊随访，高危和很高危组每1个月上门随访一次，监测血压和体质指数，了解患者临床病症和用药情况，开具健康处方，督促患者每年检测两次血常规、尿常规、血脂、空腹血糖，每年检测一次尿蛋白/尿肌酐比值、肾功能、心电图、全胸片和检查眼底。中危组每2个月随访一次，低危组每3个月随访一次，两组监测血压和体质指数，了解患者临床病症和用药情况，开具健康处方，督促患者每年检测一次血常