18项核心制度完整版.docx

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- -- 一、 十八项医疗核心制度 首诊医师负责制度。 三级医师查房制度。 疑难病例讨论制度。 会诊制度。 急危重患者抢救制度。 手术分级分类管理制度。 术前讨论制度。 死亡病例讨论制度。 查对制度。 病历书写与管理制度。 值班与交接班制度。 分级护理制度。 新技术和新项目准入制度。 危急值报告制度。 抗菌药物分级管理制度。 手术安全核查制度。 临床用血审核制度。 信息安全管理制度。 一、 首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见; 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊; 3、首诊医师下班前, 应将患者移交接班医师, 把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病, 应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、 住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者, 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上 级医师查房; 夜间病重者入院后, 次日要有上级医师查房记录, 二级医师书写三级医师查房 记录,一级医师书写二级医师查房记录, 查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。 1 、三级医师查房规定 1 )每周查房 1-2 次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 2 )解决疑难病例, 审查新入院及危重病人的诊疗计划, 决定大手术及特殊检查, 新的治疗方案及参加全科会诊。 3 )抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 4 )利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。 ( 5 )听取医师、 护士对医疗护理工作及管理方面的意见,  提出解决问题的办法或建议,  以 提高管理水平。 2 、二级医师查房规定 ( 1 )一般患者每周查房 3 次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过 48 小时。应 有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 2 )对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。 ( 3 )对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,  提出有效和切实可行处理措施,  必 要时进行晚查房。 4 )对新入院病人, 如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例, 应进行重点检查与讨论,查明原因。 5 )疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 6 )对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。 ( 7 )负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录, 以提高书写水平。 检查病历、 各项医 疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。 8 )检查指导住院医师工作, 避免和杜绝医疗差错事故的发生, 签发会诊, 特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。 9 )协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 10 )注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。 3 、一级医师查房规定 1 )对所管的病人每日至少查房 2 次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。 2 )对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3 )及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 4 )向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 5 )检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 6 )作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。 三、疑难病例讨论制度 疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。 重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。 、科

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