18项核心制度完整版.docx

- -- 一、 十八项医疗核心制度 首诊医师负责制度。 三级医师查房制度。 疑难病例讨论制度。 会诊制度。 急危重患者抢救制度。 手术分级分类管理制度。 术前讨论制度。 死亡病例讨论制度。 查对制度。 病历书写与管理制度。 值班与交接班制度。 分级护理制度。 新技术和新项目准入制度。 危急值报告制度。 抗菌药物分级管理制度。 手术安全核查制度。 临床用血审核制度。 信息安全管理制度。 一、 首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 3、首诊医师下班前， 应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病， 应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、 住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上 级医师查房； 夜间病重者入院后， 次日要有上级医师查房记录， 二级医师书写三级医师查房 记录，一级医师书写二级医师查房记录， 查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1 、三级医师查房规定 1 ）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 2 ）解决疑难病例， 审查新入院及危重病人的诊疗计划， 决定大手术及特殊检查， 新的治疗方案及参加全科会诊。 3 ）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 4 ）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （ 5 ）听取医师、 护士对医疗护理工作及管理方面的意见，  提出解决问题的办法或建议，  以 提高管理水平。 2 、二级医师查房规定 （ 1 ）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过 48 小时。应 有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 2 ）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （ 3 ）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，  提出有效和切实可行处理措施，  必 要时进行晚查房。 4 ）对新入院病人， 如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例， 应进行重点检查与讨论，查明原因。 5 ）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 6 ）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （ 7 ）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录， 以提高书写水平。 检查病历、 各项医 疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 8 ）检查指导住院医师工作， 避免和杜绝医疗差错事故的发生， 签发会诊， 特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 9 ）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 10 ）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3 、一级医师查房规定 1 ）对所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。 2 ）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3 ）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 4 ）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 5 ）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 6 ）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。 三、疑难病例讨论制度 疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。 重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 、科