麻醉手术后认知障碍的fMRI研究.docVIP

麻醉手术后认知障碍的fMRI研究 傅小云 喻田 遵义医学院 老年病人术后常出现中枢神经系统的并发症，尤其是急诊大手术后，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化就被统称为术后认知功能障碍（post-operative cognitive dysfunction, POCD）。POCD分类目前还有争议，有学者将POCD分为术后谵妄和延期POCD(Prolonged POCD)【1】。谵妄常发生于术后早期，主要表现为短暂的精神和认知方面的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等。延期POCD是一个通过神经心理测试出现的更为持久认知功能改变，临床表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，也可能持续长久。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ-R)对认知障碍的分类，延期POCD属于轻度认知功能障碍（milt cognitive impairement, MCI），其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要是其诊断主要经神经心理学试验的测试【2，3】。 1老年患者麻醉术后认知障碍发病情况 1955年beldford最先报道了在18例大于65岁的老年患者在全麻后，出现严重的精神精神错乱症状，因此建议“老年人实行全麻必须有明确的适应证”。1998年，“术后认知障碍国际研究”（International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction ,ISPOCD)课题组对1218名经历非心脏手术的老年患者研究表明，老年患者在术后1周的发病率在25.5%，在3个月后仍有9.9%的患者存在认知障碍【4】。2001年一项研究表明，平均年龄73岁的老年患者在术后3个月后仍有56％的患者仍存在POCD【5】。同青年患者相比，Rohan D等的研究表明，丙泊酚与异氟醚麻醉的普外手术患者，24h内POCD的发生率达47％，明显高于一周后的发生率【6】。 老年病人POCD发生率在经历主动脉瘤手术病人为46%，心内直视手术为7%-77%，肝、肺移植术为50%，骨科大手术可达13%-41%，上腹部手术为7-17 。围手术期总发病率约为2.8%-34.1%。虽然老年病人发生POCD已被人们广泛认识，但对其持续时间仍有争议。有学者认为术后第2-7天其认知功能有进行性损害，高峰期为术后4或5天。Grichnik 等【7】报道44.8%病人术后6-12周仍存在有认知功能紊乱，其中24.7%的病人表示出现严重的认知功能改变。也有报道老年人术后1 周-3个月持续存在认知功能异常，甚至持续1年或几年【8】。也有研究认为老年病人术后认知功能障碍仅发生在术后第1天。 2 老年患者术后认知障碍的发病机制 老年患者发生术后认知障碍的原因目前还不完全清楚。可能与多种因素的综合影响有关。包括： 2.1 脑损伤 一些研究显示，体外循环术后，血浆中神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100 蛋白浓度升高，且与POCD的发生密切相关； 而非心脏手术中没有发现NSE与POCD有关。NSE 和S-100 蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关【9,10】，但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。POCD与脑损伤的关系还有待动物实验的支持。 2.2 中枢神经递质的变化 中枢神经递质系统乙酰胆碱（Ach）是脑内广泛分布的一种重要神经递质，参与注意力、记忆和睡眠过程，M-胆碱能突触是记忆的基础，Ach可增强如谷氨酸等其它递质的作用，增强信号选择能力。其对代谢性和毒性侵害高度敏感，许多药物（如抗胆碱药）和病理变化可造成中枢神经系统Ach 水平的进一步下降。研究显示，中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生术前服用了抗胆碱能药如阿托品可能是任何年龄的病人都有可能发生POCD的原因之一【4】。老年病学的一项研究表明老年性痴呆（Alzheimer disease，AD）与皮质胆碱能觉醒机制的退变有关。5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）在学习、睡眠以及唤醒调节等方面发挥重要作用，参与POCD的病理过程。一些研究显示，血浆色氨酸和中枢5-HT水平的下降与认知障碍有关，5-HT摄取抑制剂可导致POCD 的发生【11】。 2.3 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统的功能和POCD的发生有一定的关系。应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高以及神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TFC）的释放，造成中枢Ach、5-HT 和NE等递质系统的紊乱，可导致PO