课件：高血压及肾损害.ppt

动力学改变 非-动力学改变 动力学改变 非-动力学改变 血管收缩 ? 肾血浆流量 ? 肾小球内压 血管扩张 ?BP ? 钠/水重吸收 ?醛固酮 ?TGF-? ?细胞外基质 ?PAI-1 ?M? 激活 肾脏发育 ? 细胞增殖 抗纤维化效应 压力性利钠 ?NO PGE2?PGF2? 动力学改变 非-动力学改变 血管扩张 ?肾血浆流量 ?肾小球内压 ? 蛋白尿 ? ECM 降解 ? M? 浸润 血管紧张素原 血管紧张素 II I 型受体 II 型受体 缓激肽 P物质 脑啡肽 无活性片段 肾素 ACE 胰蛋白酶 组织蛋白酶 旁路系统 ? ? ? ARB ACEI 与 ARB 血管紧张素 I ACEI ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏：　　①血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏；　　②血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药物能通过阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)导致的出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，减少水钠潴留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内“三高”； ③血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制AngⅡ生成，就能进一步抑制AngⅡ对肾小球滤过膜作用，改善其选择通透性；抑制AngⅡ对肾小球细胞的作用，减少细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，从而减少ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用ACEI类药物除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。 ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断RASS更加完全彻底，同时副作用更小，安全性更好。ARBs具有与ACEI类药的疗效，还可能比ACEI类药具有以下优点;①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用；　　②疗效不受AngⅡ非ACE催化生成的影响；　　③疗效不受ACE基因多态性影响。　　对肾脏局部作用上，ARBs与ACEI类可能有不同之处：　　①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBs不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见；　　②肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。 ACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W 未达标（Scr 1.8mg）加噻嗪类利尿剂 （Scr 1.8mg）加襻利尿剂 未达标 加长效CCB 达标 未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标 未达标 基础心率≥70次/分 加β-B 基础心率70次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB 未达标 加α-阻断剂或其它 糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI 蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少30％～50％ ACEI副作用 咳嗽 血清肌酐增高 血钾升高 其它 过敏反应（神经血管性 水肿、皮疹）血象异常 （白细胞减少等） 出现时应停用ACEI 咳嗽 与激肽酶被抑制相关 血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽 严重者应停服ACEI，改用ARB ACEI副作用:血清肌酐增高 1. 用药头两个月SCr可轻度上升 （升幅30％），正常反应，勿停药。 2. 若用药过程中SCr上升过高（升幅30%～50%），则为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。 3. 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常，则可再用ACEI；否则不宜再用。 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27） ACEI副作用:血钾升高 1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。 2. 血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理原则及时治疗。 使用ACEI时的注意事项 SCr265umol/L(3mg/dl):首选双通道排泄药物 SCr265-442umol/L(3-5mg/dl)：ACEI应用存在争议，临床可以应用.要警惕高血钾. Scr442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据. 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每1－2周检测一次 双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI 脱水患者慎用A