益田市介護保険条例施行規則新旧対照表.docVIP

様式第１号（第５条関係） 年　　　月　　　日 介護保険事故報告書 益田市長　様 法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業所名（施設名）　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 報告者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 下記のとおり報告します。 サービス の種類 □居宅サービス　□介護予防サービス　 □居宅介護（予防）支援　　　□訪問介護　　　□訪問入浴介護　　　□訪問看護 □訪問リハビリテーション　　□居宅療養管理指導　　　　□通所介護 □通所リハビリテーション　　□短期入所生活介護　　　　□短期入所療養介護 □特定施設入居者生活介護　　□福祉用具貸与　　　　　　 □定期巡回?随時対応型訪問介護看護　　　　　　　　　　□夜間対応型訪問介護 □地域密着型通所介護　　　　□認知症対応型通所介護　　□小規模多機能型居宅介護　 □複合型サービス　　　　　　□認知症対応型共同生活介護　 □地域密着型特定施設入居者生活介護　　□地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □介護老人福祉施設　　　　　□介護老人保健施設　　　　□介護療養型医療施設 □介護医療院　　　　　　　　 □第１号訪問事業（訪問介護型サービス）□第１号訪問事業（訪問介護基準緩和型サービス） □第１号通所事業（通所介護型サービス）□第１号訪問事業（通所介護基準緩和型サービス） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 対 象 者 （利用者等） フリガナ 性　別 男?女 氏　　名 年　　月　　日生 住　　所 電話 被保険者番号 要介護度 □事業対象者 □要支援（　）□要介護（　） 保険者名 保険者番号 事故の概要 発生日時 年　　月　　日　午前?午後　　時　　分頃 発生場所 事故種別 □利用者の傷害事故　□利用者の死亡　□食中毒　□感染症 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 事故発生時の状況と事故発生後の経過 事故時の対応 対処方法 治療した医療機関の名称 医療機関名 所在地 担当医 治療内容 そ の 他 特記事項 備考　　記載しきれない場合は、該当欄にその旨を明記のうえ、任意の用紙に記載し、添付してください。