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PAGE PAGE 136 第一篇 西医护理操作规程 第一章 呼吸系统 一 呼吸系统评估 目的 了解患者呼吸状态，识别存在和潜在的呼吸问题。 相关知识 呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程，其生量意义是维持机体内环境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定，确保新陈代谢的正常进行。通气的氧合是否足够是呼吸功能监测的主要内容。呼吸型态、呼吸音听诊、指脉搏氧饱和度监测、动脉血气是监测呼吸功能的常用手段。 用物 听诊器 项目 操作步骤 解释和注意事项 准备 1 冼手。 2 向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。 3 拉上床帘。 4 患者取坐位或半卧位，穿着病号服。 方便检查，但注意不要着凉。 评估胸廓外形 解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限性变形。 胸廓前后径与横径之比约为1：1.5。前后径与横径大致相等，胸廓变平，肋间隙增宽饱满称为桶状胸，见于肺气肿患者。 胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性，凹陷见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。 评估呼吸运动 1 观察患者胸廓部起伏，是否存在呼吸增强或减弱。 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现胸骨窝和肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。 评估呼吸频率 如果患者呼吸规则，计数1分钟呼吸频率，包括吸气和呼气，如果患者吸吸不规则，则需要计数1分钟以上。 如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，须报告医生做进一步的检查。 评估呼吸深度和节律 在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律。 严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为Kussmanul呼吸。 潮式呼吸或间停呼吸是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于颅压增高、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒等。如果患者出现这两种异常呼吸节律，需要立刻报告医生。 评估呼吸音 听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。 常见异常呼吸音： 1 呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸、腹水，腹腔巨大肿瘤等。 2 湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液，痰液，血液，脓液粘液等，形成的水泡破裂所产生的声音。局限的湿罗音提示局部有炎症；两肺底湿罗音满布两肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。 3 干罗音：亦称哮鸣音，是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生旋涡或管腔内粘稠分泌物受震动所致。 评估呼吸道分泌物 1 询问患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同时有分泌物。 2 询问并查看患者咳出的分泌物颜色、性状及量。 评估呼吸系统相关其它指标 如果患者存在呼吸困难或其它潜在的呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和度、心率和血压，并根据医嘱采集动脉血气标本。 护理记录 1 呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、呼吸道分泌物。 2 其它异常的呼吸系统指标。 二 口咽通气管放置 目的 使因舌后坠或上呼吸道肌肉松弛而有气道梗阻危险的患者保持呼吸道通畅，仅限于没有咳嗽和呕吐反射的昏迷患者。 相关知识 1 清醒或半昏迷患者可能困插管刺激而导致呕吐或喉痉挛，故此类患者不适用。 2 评估的关键是检查患者是否有完整的咳嗽和呕吐反射，如有，则不要使用口咽通气管。 3 置管不正确时可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻。 4 小心置管以避免唇、舌等软组织的损伤。 5 口咽通气管太短时，会将舌头推向口咽部而致梗阻，太长则将阻塞气管或引起咽部组织的损伤。 6 为避免呕吐与误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。 7 导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰当的设施开始正在通气。如没有辅助通气的设施，应开始口对口中或口对面罩通气。 用物 1 口咽通气管 2 压舌板 3 吸引装置 4 吸痰管 5 听诊器 项目 操作步骤 解释和注意事项 准备 1 洗手 2 选择合适的口咽通气管，测量置入合适的长度。 患者耳垂到口角的距离。 放置前准备 1 向患者或家属解释。 2 患者取仰卧位。 3 吸除口咽部血液、分泌物及其它异物。 未清