成人术后疼痛处理专家共识解读___闵苏.pptVIP

局部麻醉药的应用 局部麻醉药用于术后镇痛治疗，主要包括椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞及局部浸润等三大类型 常用术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因 椎管内术后镇痛常合并使用局麻药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并减低每种药物的毒性 外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间 在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药为主 局部麻醉药 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 目录 手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 术后疼痛的管理和监测 一 二 三 常用镇痛药物 给药途径和给药方案 镇痛药物的给药途径 全身给药 局部给予 局麻药 患者 自控模式镇痛 (PCA) 多模式镇痛 特殊患者 术后镇痛 14年共识新增内容，更佳完善针对不同患者的更为合理的给药方案，以达最佳效果 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 * 全身给药 口服给药 有无创、使用方便、患者可自行服用的优点 “首过效应” 可与胃肠道受体结合，生物利用度不一 药物起效较慢 调整剂量时需考虑药物达峰时间，血浆蛋白结合率和组织分布容积 全身给药 皮下注射和肌肉注射给药 肌注给药起效快于口服给药 注射痛，单次注射用药量大，副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区 皮下给药减少单次用药剂量，较肌肉给药更便捷 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药：镇痛效益不稳定，静脉炎为常见并发症 持续静脉注射给药：由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 局部给予局麻药 切口局部浸润 简单易行 长效局麻药切口浸润或将导管理于皮下、筋膜上或筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量 局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间 局部给予局麻药 外周神经阻滞 特别适于老年、接受抗凝治疗和心血管功能代偿不良患者 使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果 硬膜外腔给药 不影响神志和病情观察，镇痛完善 可做到不影响运动和其他感常功能 尤适于胸部及上腹部手术后镇痛 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 患者自控模式镇痛(PCA) PCA 常用参数：持续剂量、单次注射剂量、锁定时间 04 03 02 01 静脉PCA (PCIA) 硬膜外PCA(PCEA) 皮下PCA (PCSA) 外周神经阻滞PCA(PCNA) 中华医学会麻醉学分会. 中国麻醉学指南与专家共识. 2014版 多模式镇痛 多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同 每种药物的剂量减少，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/副作用比 最常见的术后镇痛方式 多模式镇痛 迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用，多模式镇痛应运而生 1 2 3 在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法 基础用药为阿片类药物和NSAIDs(或对乙酰氨基酚) 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 如何多模式镇痛？——镇痛药物的联合应用 阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手术可节俭阿片类药物20-40% 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类药物与局麻药联合用于PCEA 氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药物联合应用 阿片类药物(或曲马多)与NSAIDs联合 在大手术后使用常规剂量的NSAIDs(氟比洛芬酯注射液)可节俭阿片类药物20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛 ① ② ③ ④ ⑤ 偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 如何多模式镇痛？——镇痛方法的联合应用 患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低 局部麻醉药切口浸润 全身性镇痛药 (NSAIDs或曲马多或阿片类药物) 区域阻滞或神经干阻滞 镇痛方法的 联合应用 《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304 如何多模式镇痛？——不同类型手术后多模式镇痛方案 重度疼痛 如： 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 (2)NSAIDs(除外除忌症)与(1)或阿片类药物(或曲马多)的联合 (3)硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA (4)外周神经阻滞或神经丛阻滞，配合曲马多或阿片类药物PCIA 中度疼痛 如： 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 (1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 (2)外周神经