人为因素和航空法规 第二版 第5章.pptVIP

第5章 维修差错管理工具 5.1 维修差错管理原则 目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价值的，但也存在局限性。 所有的管理实质上都依赖于Earl Wiener的4P理论：原则（philosophy）、政策（ policy）、程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面的两倍。 差错管理应该遵从以下原则： 科学对待差错，打破责备怪圈； 系统管理差错，不断改进系统； 合理调配资源，关注可管理因素。 5.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈 人为差错不是道德问题。 人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活中不可或缺的一部分。 人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。 第5章 维修差错管理工具 打破责备怪圈 差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。 对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不服从制裁。如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。 通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。 实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素（例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。 差错本质上并不是坏事 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。 可以说航空器的每一次进步可能都是一次血的教训换来的。 第5章 维修差错管理工具 以科学的方式对待差错 应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。 承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这样才能防止差错的重复发生。 中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自愿报告系统来收集系统安全信息。 所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航空事故和事故症侯要求强制报告。 自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量不安全事件、运行差错或运行危险源进行自愿报告。 通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、团队和组织的贡献。 为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿报告的积极性。 第5章 维修差错管理工具 5.1.2 系统管理差错，不断改进系统 差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。 1．差错是结果，不是原因 根据前面讲到的REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者，而是“已等待中的事故”的承受者。 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将差错视为结果而非原因。 2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局部的修整 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生，无异于是在打蚊子。 打死一只蚊子，其他的蚊子还会来叮咬。解决蚊子问题的唯一方法是将它们赖于繁殖的湿地抽干。 不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压力等“湿地”中繁殖。 第5章 维修差错管理工具 5.1.3 合理调配资源，关注可管理因素 差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。 差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。 与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等）是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。 而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。 5.1.4 重视差错管理的重点和目标 1．解决重复多发差错 差错可能源于各种情况特定的组合，也可能源于反复出现的工作状况。前者是随机差错，就是说差错的发生很难预测；而后者是系统性或重复性差错。 将这些重复发生的差错类型锁定为解决的目标，是利用有限的资源进行差错管理的最有效方法。 2．将表现良好的员工变成表现杰出的员工