诊疗用放射线照射装置备付け届.DOCVIP

第４２号様式（第１０条関係） 年　　月　　日　　 　　　　　保健所長　様 管理者　住　所　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　eq \o(○,印)　　 eq \o\ad(診療用放射線照射装置備付け届,　　　　　　　　　　　　　　　) 　　診療用放射線照射装置を備えるので、医療法施行規則第26条の規定により次のとおり届け出ます。 病院又は診療所 名称 所在地 電話番号（　　　）　　　　　　　　ＦＡＸ番号（　　　）　　　　 診療用放射線照射装置に関する事項 使用室名 製作者名 型式 （製造年月　　　　年　　月）　　　　　　 装備する放 射 性 同位元素 種類 数量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　GBq 予定使用開始時期 　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 診療用放射線照射装置の 放射線障害防止に関する構造設備の概要 放射線源収納容器の漏えい空気カーマ率70μGy／時 （線源から１ｍ） 以　下　　?　超　え　る ２次電子ろ過板 有　　　?　　　無 照射口開閉用遠隔操作装置 有　　　?　　　無 放射線発生時の自動表示装置 有　　　?　　　無 インターロック装置 有　　　?　　　無 エックス線装置の併設 有　　　?　　　無  診療用放射線照射装置使用室の放射線障害防止に関する構造設備の概要 建築物の構造 耐火構造　　?　　不燃物 　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　） 操作室 有　　　?　　　無 （　　　　　　　　） 監視用モニター等 有　　　?　　　無 出入口の数 通常口　　 　　　　　箇所 非常口　 　　　　　　箇所 その他の開口部 有　　　?　　　無 使用室である旨の標識 有　　　?　　　無 遮へい物 遮へい物を設ける場所 構　　造　　及　　び　　材　　料 厚　　　　さ 使用室の防護物の概要 天井 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 床 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 周囲の画壁 東 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 西 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 南 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 北 鉄筋コンクリート? その他（　　　　　　　　　　　　） cm 出入口の扉 含鉛扉? その他（　　　　　　　　　　　　） mm 貯 蔵 施 設 の 放 射 線 障 害 に 関 す る 構 造 設 備 の 概 要 貯蔵の方法 貯蔵室　　?　　貯蔵箱 貯蔵施設の遮へい材料 画壁等の外側の実効線量が １ｍSv／週以下となる措置 有　　?　　無 貯蔵室 主要構造部分の耐火性 有　　?　　無 出入口 出入口の数 通常口　　　　　　　箇所 非常口　　　　　　　箇所 甲種防火戸 有　　?　　無 閉鎖設備 　　　　　　　　かぎ　　?　　その他（　　　　　） 貯蔵箱 耐火性 有　　?　　無 閉鎖施設 　　　　　　　　かぎ　　?　　その他（　　　　　） 貯蔵施設である旨の標識 有　　?　　無 貯蔵容器の構造 遮へい材料 容器外側の実効線量が 100μSv／時以下となる 措置（１ｍ） 有　　?　　無 貯蔵容器である旨の標識 有　　?　　無 種類及び数量の表示 有　　?　　無  運搬容器の構造 設備の概要 容器外側の実効線量が 100μSv／時以下となる措置（１ｍ） 有　　?　　無 容器の構造 運搬容器である旨の標識 有　　?　　無 種類及び数量の表示 有　　?　　無 　放射線治療病室の 　放射線障害防止に関する構造設備の概要 治療病室である旨の標識 有　　?　　無 遮へい物を設ける場所 措置事項 天　井 床 壁 扉 治療病室の防護物の概要 遮へい物 構造及び材料 ?????? その他 （　　　） ?????? その他 （　　　） ?????? その他 （　　　） ?????? その他 （　　　） 厚さ mm mmPb mm mmPb mm mmPb mm mmPb 内装仕上げ材料 突起物?くぼみ 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 目地等のすきま 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 平滑 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 耐腐食性 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 耐浸透性 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 有 ? 無 画壁等の外側の実効線量が １ｍSv／週以下となる措置 有　　?　　無 診療用放射線照射装置使用室の 放射概要線障害防止に関する予防措置の概要 放射線障害の防止に必要な 注意事項の表示 患者用 有　　?　　無 従事者用 有　　?　　無 放射線治療患者である旨の 標識 有　　?　　無 出入口の使用中自動表示装置 有