Latarjet手术在Hill_sachs损伤的应用.ppt

喙突修整 再将上臂外展、外旋，用有齿钳夹住喙突骨块。将残留的喙肱韧带附着物完全松解。 将上臂中立位放置，用纱布保护伤口的下面皮肤。用刀片去除喙突下表面的软组织，注意保护喙肩韧带的残端。用摆锯将喙突下表面去皮质，暴露出宽阔平坦的松质骨，这样可以使愈合可能性最大化。 一般在喙突移植物截骨末端的部位会有个骨凸起的部分，需要将其去除。 喙突预处理 将一个骨刀放在喙突下面保护皮肤，用3.2mm直径的钻头在喙突上钻两个孔。两个孔要位于喙突的中轴线上，间距约1厘米。用电刀清理两孔中的软组织，再从对侧重复钻一遍孔，从而完成喙突两隧道的制作工作。 拿走保护皮肤的的纱布。将肘关节在体侧上臂外旋，直视下用Mayo剪刀松解联合腱的上外缘约5厘米。将喙突推到胸大肌下方，直到后面用到喙突时再取出来 怎么显露肩胛盂? 将上臂置于体侧并外旋，暴露肩胛下肌。确认肩胛下肌的上缘和下缘。肩胛下肌劈开的位置在上2/3和下1/3之间。 但是术前体格检查如果发现存在过度松弛，劈开肩胛下肌的位置就选在肩胛下肌的正中间，以加大联合腱悬吊的作用。 用Mayo剪刀沿着肌肉纤维的方向劈开肩胛下肌。将剪刀推深达关节囊，然后垂直于肌纤维的方向撑开。将剪刀保持在撑开的位置，可以看到关节囊。用一块纱布向上、向内推到肩胛下肌窝。这样可以分离肩胛下肌和下面的关节囊，这样可以增加暴露。在肩胛下肌窝插入一把Hohmann拉钩。拉钩下面垫上纱布。 * ? 用一个带弧形的拉钩，比如Bennett拉钩，拉到肩胛下肌的下部。用刀片将肩胛下肌向外侧劈开一直到小结节。现在就能够更加容易的看到下面的关节囊和关节线。在关节囊的关节线位置上做一个1到2厘米长的竖直切口，这样可以将一个拉钩放到盂肱关节里面。在上部，关节囊上的切口可以向内侧拐向达到关节盂边缘，这样可以增大关节囊切开，有利于置入一个拉钩。 ? ? 可以用一个斯氏针临时插到上肩胛颈尽量高的位置以增加上方的显露。然后将内侧的Hohmann拉钩换成link拉钩，将link拉钩尽量往肩胛颈的内侧方牵拉。Hoffmannl拉钩置于下面，在下方肩胛颈的关节囊和肩胛下肌的下半部分之间，暴露肩胛盂6点钟的位置。现在肩胛盂的前下方就能够完全显露清楚了。 * 怎么准备肩胛盂？ 用电刀将前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5点钟位置（左肩起于7点钟位置），向内达肩胛盂内侧2厘米位置。然后转向向上切约2到3厘米，最后再转向外侧2点钟位置（左肩为10点钟位置）切除盂唇，完成切除。 用骨刀从肩胛盂由外向内掀起关节盂唇骨膜瓣，形成类似Bankart损伤的样子。用骨刀将关节盂前方表面去皮质。目的是创造一个平坦面，并且暴露出渗血的松质骨。这样容易和移植来的喙突愈合。 * 用3.2mm的钻在肩胛盂上钻出下面的一个孔。这个孔右肩位于4点和5点钟之间（在左肩位于7点钟和8点钟之间）。 小心不要将移植物放的太靠下。太靠下会有肱骨头从移植物上方脱位的可能。这个孔还要偏内，不能使得移植物突出于关节盂面之上。 孔和关节盂面之间的距离一般为7mm。但是会根据喙突的的大小，适当调整。钻孔要平行于关节盂关节面。钻孔要穿过后侧关节盂皮质。 怎么固定喙突？ 现在将喙突从胸大肌下面拿出来。再次清理松质骨表面的残渣软组织。用一个螺钉（通常35mm长，4.5mm直径的半螺纹踝螺钉）拧入喙突移植物下面的孔（联合腱那一侧的孔）。虽然这是下面螺钉典型的长度，但是再置入第二根螺钉后根据需要可以换成更适宜长度的螺钉。将这枚螺钉拧入已经钻好的的下面那个孔里面，拧紧，要确保喙突平行于肩胛盂关节面，而不会悬出。 理想的情况下，移植物应该和关节盂面相平；轻微向内侧放置一点（1mm到2mm）都是可以接受的。但是永远不能接受向外侧突出，否则会容易出现骨性关节炎退变。 ? 当喙突放置的平行于肩胛盂之后，用3.2mm的钻钻出第2个孔，钻这个孔时利用喙突上已经钻好的第2个孔。钻孔要平行于关节盂面，直达后侧皮质。 ?最后再确认喙突的位置。有任何的移植物骨凸向外侧都要用咬骨钳或高速磨钻磨平。当然也可以去掉一颗螺钉后，放松另外一个螺钉，然后稍微朝另外一个方向钻孔，调整好移植物的位置。 最后的缝合 用可吸收线将喙肩韧带的残端和关节囊修复到一起。在Trillat拉钩拿走之前，缝喙肩韧带下面的一针。然后缝线穿过关节囊，然后打结。第二针穿过喙肩韧带残端的上部，然后和其相邻的关节囊缝在一起，打结。 在这两针缝合时，要特别注意肘关节靠体侧，上臂要放到完全外旋位。这样有利于术后即时进行外旋锻炼，而没有修补失败的风险。 拿走肩胛下肌窝的纱布。去除所有拉钩。不缝合劈开的肩胛下肌。闭合切口。一般不用引流。但是如果发现出血多的用引流。 Latarjet手术与Hill-sachs损伤 ---------- 曾经被认作是解决Hi