DRGs医保付费相关知识.ppt

DRGs医保付费相关知识 医保科 2017年4月;;第四十七条?（四） 医疗质量管理???具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 ;医疗保险付费总额控制;DRGs系统的发展;DRGs的概念;分类原则;DRGs分组思路;DRGs分组过程;DRGs分组形成过程--MDC;DRGs分组形成过程--稳定性测算;DRGs分组形成过程--分组器形成;DRGs的命名及其含义;【1】DRGs（Diagnosis Related Groups） ;【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数 原理：根据病组之间的费用比例关系确定 ;【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。 历史成本与效率兼顾。 ;【5】组内变异系数CV ;【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法） 组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数CV ≤1 的病组为稳定病组。 组内例数≤5 例为非稳定病组。 组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。;【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例 1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。 2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。 3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。;【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例 1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。 2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。 3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。;【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。 ;???励新技术;基金结算管理--DRGs病组点数管理;基金结算管理--总结