永久心脏起搏器的术后管理.pptx

永久心脏起搏器的术后管理;患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理 起搏系统的管理;围手术期 气胸 电极脱位 电极穿孔 出血，感染;围手术期电极穿孔;;术后的止血：沙袋压迫止血 一般压迫6-8个小时 时间太短容易出血，时间太长容易造成局部缺血坏死 抗生素的应用 2012年AHA/HRS/ACC指南：术前1-2小时静脉注射抗生素；术后是否用抗生素尚未有定论 出现感染应考虑拔除电极 发热 围手术期电极尚未牢固，容易拔除 ;;围手术期气胸;;;相对于其他围手术期并发症，较为常见 心房2%，心室1%；电极微脱位时，胸片下电极位置无明显变化 心电监护或可见心房或者心室失夺获现象 起搏器程控表现 心房，心室阈值升高 心房，心室感知不良 阻抗可能在正常范围 注意于急性期阈值升高区分;;急性期阈值升高和微脱位区别;患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理 起搏系统的管理;观察心律失常症状是否消失 头晕，黑朦，乏力，气促，记忆力减退等 是否存在过去未有的心悸发生 提示可能发生起搏器介导的心动过速(PMT) 提示可能新发房颤，起搏器快速跟踪 心功能情况(UCG) 心功能改善 若心功能减弱，考虑右室心尖部起搏带来的危害 调整AV间期 若患者AVB，且符合CRT适应症，可考虑升级为CRT;体格检查 感染？静脉闭塞？ 动态心电图 观察有无异常现象 胸片 观察是否有迟发的电极脱位 电极的完整性 特别是锁骨下部位 起搏器是否移位 部分行平板运动试验 频率适应功能的调整;1-3%，近年增高(ICD、CRT-D植入增多) 原因及表现 高危因素很多：更换、ICD vs PM、血肿的形成、围手术期未使用抗生素等等 表现：局部红肿疼痛、皮肤破溃、发热、白细胞升高、感染性心内膜炎、 处理 保守处理 移除所有装置(IPG、电极、缝线等) 若有感染性心内膜炎，必须拔除；且倾向植入心外膜电极 预防 术前使用抗生素 预防血肿的形成 无菌操作;;原因及表现 发生率1-2% 原因：患者卧床，高凝、电极的植入 表现：水肿、疼痛、上臂发紫、浅表静脉充血 处理 部分不做处理，侧支循环建立 抗凝、局部血液循环措施、必要时手术取栓 预防 减少静脉损伤 减少卧床时间 采用较细的电极;电极完整性 绝缘层破裂 电极完全断裂 起搏器是否移位 旋弄综合征等 ;;;注意患者的心功能改变，特别是AVB患者 AVB患者长期的右室心尖部起搏会增加心衰和房颤的风险 若射血分数小于35%，可考虑升级为CRT 部分SSS患者长期心尖部起搏亦如此，可考虑延长A-V间期;2013年AHA/ACC/HRS指南;患者本身的管理 围手术期 患者长期的管理 起搏系统的管理;选择最佳起搏方式及参数；优化血流动力学，避免与起搏器相关的心律失常 在安全的前提下，延长起搏器的使用寿命 诊断、处理起搏故障和并发症;术后 1个月，3个月，6个月，1年1次 临近耗竭 一般表现为电池电压降低(2.65V)，电池内阻升高(3000欧姆) 3个月，1个月，ERI(择期更换指数，Elected Replacement Index);起搏模式的选择 原则：生理性起搏，优化血流动力学，避免起搏并发症的发生 AAI(不建议)：适用于部分单纯病窦的患者 病窦患者易发生AF，AAI无法解决AF长间歇问题 VVI(R)：适用于植入DDD模式后永久AF的患者 DDD(R)：适用于大部分患者 阵发房颤：需打开模式转换功能，避免心室快速跟踪心房 ;;低限频率(Lower Rate) DDD: 限定最低的心房起搏频率 VVI: 限定最低的心室起搏频率 上限跟踪频率(Upper Track Rate) 限定心室跟踪心房的最快频率——考虑2:1文氏阻滞点 上限传感器频率(Upper Sensor Rate) 限定频率适应心房起搏的最快频率 心率平滑功能(VRS: Ventricular Rate Stabiliztion) VVI模式下平滑心室率 心电图上可表现为比低限频率更快的起搏频率 可在AF时保证心室率的稳定;提高起搏频率 部分心衰患者，TdP，LQTs 降低起搏频率 患者不适 鼓励生理性起搏 存在起搏器综合征患者;;急性期：一般为前三个月 心房、心室均3.5V@0.4ms输出 急性期后或更换的患者 至少为测试阈值的2倍 无自动阈值管理的起搏器：心房心室均为2.5V/0.4ms输出 现代大多数起搏器均有自动阈值管理功能，可动态测试并调整输出电压 保证安全的情况下，降低电压，延长起搏器使用寿命;起搏不良 感知不良 过感知 阻抗升高or降低 囊袋刺激;表现 心电图上表现: 发放起搏钉，但未夺获相应心腔 程控时表现：起搏阈值高于输出电压 原因 阈值升高、输出过低、电极断裂、电极脱位 处理 根据原因分情况处理 ;起搏器常见故障——起搏不良;表现：发放竞争性脉冲 原因