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成都理工大学工程技术学院学生休学（保留学籍）审批表 系 专业 重要提示：休学未按时复学者将予以退学处理 班号 姓名 性别 出生日期 联系电话 学号 籍贯 家庭住址 休学起止时间 年 月 日 —— 年 月 日 学生 本人 申请 休学 的 理由 （若本页不足可另附纸填写） 学生本人签字： 年 月 日 所在系 意见 （班主任与学生及学生家长联系情况） 1. 上述休学申请及理由：□是 □不是 学生本人的真实表述。 2. 家长联系情况：□已联系 □无法与家长取得联系；家长□同意学生休学（保留学籍） □不同意学生休学（保留学籍）。 班主任签字： 年 月 日 系主任（盖章）： （盖章） 年 月 日 学生处 审核 意见 学生处（签字）： （盖章） 年 月 日 教务处 审核 意见 教务处（签字）： （盖章） 年 月 日 财务处备案 签字： （公章） 档案室备案 签字： （公章） 公寓科（交钥匙） 签字： （公章） 教务科(交学生证) 签字： 学生本人确认 本人确认已收到学校批准（不批准）本人休学（保留学籍）的申请，并承诺将在学校规定的时间内办理离校手续及今后的复学（或继续休学）手续，如逾期未办理，责任本人自负。 学生本人签字： 年 月 日 说明：此表一式三份，学生本人、系教务与教务处教务科（交原件）各留存一份。