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PAGE PAGE 1 动物防疫条件审查申请表 （养殖场） 养殖场名 称 经营地址 初次领证 或换证 法人代表或负责人 身份证号 码 手机 电话 经营范围 规 模 现存栏 出栏情况 距离 （米） 动物隔离场所 无害化处理场所 居民区 文教科研场所 公路 铁路 坐标 有无围墙 出入口消毒池 长 宽 深 生活区面积（㎡） 与生产区隔离设施 有无更衣消毒室 生产区面积（㎡） 畜舍建筑面积（㎡） 养殖栋舍出入口消毒设施 消毒设备 采光设备 通风设备 圈舍地面材料 圈舍墙壁材料 疫苗冷冻冷藏设备 容量 无害化处理设施设备 污水污物处理设施设备 引入动物隔离舍 患病动物隔离舍 兽医室 设施设备 防疫责任单位 防疫责任人 相关制度 养殖档案 现场勘验 人员签字 盖章： 年 月 日 乡镇防疫 单位意见 盖章： 年 月 日 县级动物防疫监督机构审查意 见 盖章： 年 月 日