课件：年妊娠合并甲亢病例讨论文档资料.ppt

激素使用过于保守 患者9月6日转至三级医院心率仅110-130次/分，甲状腺危象初次用药后稍有好转，碘剂及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，应尽早应用糖皮质激素 入院后三天患者病情进一步恶化后（昏迷，反复高热，心率高达200次/分），直至9月8日12点才用氢化可的松，效果欠佳 值得商榷的意见 建议：治疗与监护应以内分泌科医生为主，产科医生辅助，直至6日10点气管插管后才请内分泌科与心内科会诊，8日才大会诊。 接诊医生水平有待提高。二级医院体检及心内科会诊大医生有“双眼突、甲状腺II度肿大，手震颤”，三级医院入院时却描述正常。 股静脉穿刺置管术（6日2点35）可以考虑延后 入院时心率95-120，普萘洛尔（心得安）控制心率，但要注意可能诱发心力衰竭 要意识到危险，妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，入院当天6日上午9点出现心力衰竭，并气管插管后，之后肺部感染并肺水肿，第二天气管切开。 心肾功能不全发现处理不及时 妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，患者当天BNP(B型脑钠肽）、心脏彩超、心电图等均提示心衰，然而，未注意控制补液连，多次输注血制品，入院时心率110使用普萘洛尔（心得安），出入量平衡注意不够。 患者肌酐、尿素氮逐渐升高，提示肾功能不全，未见讨论会诊及相关处理 监测不够，高钾血症未予以及时纠正 患者肾功能不全，易出现高钾血症 电解质监测不够积极，应急处理也比较晚。患者入院的这段时间，血钾一直处于上升阶段，高钾状态未及时纠正，直至患者死亡的当日才使用了对抗高血钾的药物 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南的制定 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰 以美国甲状腺学会（ATA）最近颁布的2011年《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况撰写 采取问题条款和推荐条款并进的模式 妊娠合并甲亢 妊娠期甲亢患者为Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI） 促甲状腺激素受体抗体（TRAb)滴度是Graves病活动的主要标志。 需要药物治疗 促甲状腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表现出甲亢或导致原有甲亢加重。孕早期甲亢症状加重，孕晚期自然减轻。 TAT指南的TSH参考值 2011年ATA指南首次指出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L. 妊娠期甲亢：诊断 在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠期（5%-10%）；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3和TT4保持稳定，在妊娠中期和晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。 妊娠期甲亢：诊断 将参考范围调至非 妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断。 妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断关键 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高HCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考 关于FT4 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG增加必然带来TT4浓度增加 血清TT4中仅有0.03%不与血清蛋白结合，而是以游离形式存在。由于高浓度的结合型T4的存在，FT4的检测是非常有难度的，尤其是妊娠期TBG水平异常的情况下 评价妊娠期FT4的方法是检测血清样本的透析液或是超滤液中的T4水平，采用固相萃取-液相色谱质谱法。 TSH、FT4参考值 中国妊娠妇女孕晚期血清TSH、FT4参考值（2.5th-97.5th) 促甲状腺激素 游离甲状腺素 试剂公司 TSH(Miu/L) FT4(pmol/L) 方法 DPC 0.42-3.85 9.80-18.20 化学发光免疫分析法 Abbott 0.28-5.07 9.63-18.33 化学发光免疫分析法 Roche 0.6-6.84 9.12-15.71 电化学免疫分析测定