课件：结直肠癌肝转移MD临床实践共识.ppt

手术切除 原发灶、转移瘤同期切除 优先处理原发灶，分期切除转移瘤 优先切除肝转移瘤： ⑴.化疗后转移瘤明显退缩，有导致术中无法对肿瘤定位增加转移瘤切除困难的。 ⑵.直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解，可以先切除肝转移瘤，原发灶切除推迟甚至避免。 手术基本原则 评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能 多个肝转移瘤，使用非解剖性切除提高肿瘤切除率，尽可能保留有功能的肝组织 肝切缘阴性（切缘＞2mm） 转移瘤紧贴重要脉管时予以剔除 术后复发者，保证残存足够肝组织下仍可手术 可联合消融处理多发或位置较深小肿瘤 提高肝转移瘤切除率的外科方法 门静脉栓塞： 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 联合术中消融 R0损毁：射频或微波消融 肝实质内转移瘤直径＜3cm，消融可达根治效果；直径3-5cm需根据肿瘤位置而；＞5cm转移瘤不推荐消融 预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除者，联合消融处理多发或位置较深的小转移瘤，提高根治切除率，降低术后并发症。 随访 注意治疗结束后每3-6个月随访1次，直至2年；以后每6个月随访1次，直至5年；5年后1年随访1次 随访内容：肝脏、原发灶及肺脏、骨等常见转移部位 若随访中患者出现肝脏新发病灶或其他转移灶，与患者沟通后，再次安排MDT讨论。 不可切除肝转移瘤的治疗 原发灶控制 潜在可切除转移瘤治疗 不可切除肝转移瘤的化疗方案选择 原发灶控制 1. 有症状原发灶者：⑴.症状较轻者，如粘液血便、便频等影响生活质量，可考虑局部放疗，放疗间期同步化疗。⑵.症状严重者，如梗阻、穿孔、出血等，及时明确诊断，行相应的原发灶外科处理（近侧结肠造口术） 2.无症状原发灶者： ⑴.全身化疗，如无法接受或无条件接受全身化疗，争取切除原发灶（分流、造瘘等）；如化疗后肿瘤仍不可切除，可考虑切除原发灶，可能获得更长生存时间。 潜在可切除转移瘤治疗 转化性化疗：选择有效率高的化疗方案 转化后手术时机判断：转化后化疗2个月内从新评估可切除性，如仍不能切除，每2个月再次评估，一旦可切除，立即手术。 术后辅助化疗：使用转化化疗方案，化疗总疗程数：6个月（双周方案12疗程，3周方案8疗程）。 不可切除肝转移瘤的化疗方案选择 能耐受高强度化疗且肿瘤负荷大者使用高有效的方案，尽可能最大程度迅速退缩肿瘤，缓解症状 上述初始治疗后肿瘤达到稳定或部分缓解，但仍不能手术切除的，或患者不可耐受不良反应，可考虑给予维持治疗，如患者初始治疗未使用靶向药物，可选择靶向药物维持治疗。对于病灶相对局限者，可考虑局部处理，包括消融、介入栓塞等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 结直肠癌肝转移MDT临床实践共识 结直肠癌发病率呈上升趋势 世界卫生组织（WHO）统计：2012年全球结直肠癌新发136万 居男性恶性肿瘤第3位 居女性恶性肿瘤第2位 同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡的8.5% 结直肠癌肝转移分类 同时性肝转移 初次确诊时发现有肝转移，占20%-25%。 异时性肝转移 原发灶根治性切除后出现的肝转移，占30%。 所有结直肠癌患者在疾病过程中最终发生肝转移＞50% 结直肠癌“多对1”医疗模式 多学科综合治疗团队（MDT）医疗模式 即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。 MDT组织架构 召集人：从事结直肠癌诊治的医生 各科相对固定的专家：包括普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家 记录员：记录打印最终讨论意见 秘书（协调员）：结直肠癌专科医师担任 医疗机构：提供所需要的相关设施 MDT场地及设施 MDT操作流程 预约 准备 病情汇报 影像分析 专家讨论 决定方案 患者及家属会谈 讨论记录 方案实施 随访跟踪 结肠及上段直肠癌MDT流程 下段直肠癌MDT流程 影像学评估 直肠原发灶 首选：盆腔MRI平扫+增强 备选：盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声 结肠原发灶 首选：腹部、盆腔CT平扫+增强 备选：腹部、盆腔MRI平扫+增强 肝转移瘤 首选：上腹部MRI（也可CT）平扫+增强 备选：肝胆胰脾彩超+肝脏超声造影 肝转移瘤可切除分类 1. 技术上可切除标准：所有病灶R0切除，正常残余肝体积＞30%-40% ⑴. 需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常，肝左、肝右、肝中3支静脉中至少＞1支以上静脉未被累及，手术中可保留 ⑵.所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 ⑶.同时性转移癌，肠道原发灶能R0切除