登革热个案调查表(2014国家版).docVIP

PAGE 1 登革热病例个案调查表（2014国家版） 一、基本情况 1.患者姓名： 联系电话： 如患者年龄14岁，则家长姓名： 联系电话： 2. 性别：（1）男 （2）女 3. 年龄： 岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族 5. 职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员 （7）商业服务 （8）医务人员（9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 6．工作单位： 7．家庭住址： 省（自治区/直辖市） 市 县（市/区） ____________________乡（镇/街道） 村（居委会） 二、发病就诊情况 1.发病日期： 年 月 日 2.是否为重症病例：（1）是 （2）否 3.就诊情况 就诊日期 就诊医院 有无住院 住院日期 出院日期 出院诊断 备注 4. 转归：（1）痊愈 （2） 死亡（死亡日期： 年 月 日） 三、血清学及病原学检测结果 项目 是否检测（未做请注明否） 标本采集时间 检测方法 检测结果 （阴性/阳性） 登革抗体 IgG IgM 登革病毒分离 登革病毒核酸 登革病毒抗原 NS1 病毒分型检测：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未检测 四、发病前后活动情况 （一）发病前外出史： 1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅游）史：（1）是 （2）否 如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况” 如是 ， 地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日 地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日 地点3： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内），日期： 年 月 日至 年 月 日 返回时间(或入境时间)：____年____月____日 2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史： （1）是 （2）否 如是，则叮咬地点为： 地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内） 地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内） 地点3： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内） 3. 是否随旅行团出行？ （1） 是，同行团队名称（或旅行社名称）： ，团队人数： 人。 （2）否 （二）发病前后外出活动情况 1. 发病前1天至发病后5天是否在国内 （1）是 （2）否 如是， 地点1： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日 地点2： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日 地点3： 省 市（州） 县 日期： 年 月 日至 年 月 日 备注：