合肥众创空间备案申请表-合肥高新技术产业开发区.DOC

附件2： 高新区众创空间备案申请表 众创空间名称 运营主体(盖章) 众创空间性质 □事业 □企业 □社会组织（团体） □其他 众创空间类型 □公益性 □营利性 □线上 □线下 □其他 （可多选） 股东成员 组织机构代码 法人代表 注册时间 开始运营时间 注册地址 投资总额（万元） 联系人 联系方式 电子邮箱 传真 场地总面积 在孵企业使用面积（平方米） 在孵企业数量 （家） 在孵企业创业人数 管理人员数量 管理人员中大学 以上学历人员数量 接受孵化器专业 培训人员数 创业导师人数 种子资金、孵化资金（万元） 开展创新创业 活动次数 服务行业领域 （可多选） □电子信息 □新能源 □高端装备制造 □公共安全 □新能源汽车 □节能环保 □新材料 □生物 □其他 （自行填写） 建设改造投资情况 总费用 （万元） 其中 购买公共软件费用 购买开发工具费用 购买仪器设备费用 必要的场所建设与设施维护改造发生的费用 创办人简介（简述200字以内） 众创空间基本情况简介（300字以内） 我单位承诺：本申请表中所填报内容和所提交附件材料均为真实、合法的，我单位对此承担一切法律责任。 负责人： （盖章） 年 月 日